根治性膀胱全切治疗原发性膀胱印戒细胞癌1例

王*振

病例报告

患者，男，70岁。2008年3月开始无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，当地医院以泌尿系统感染给予抗炎治疗，血尿消失；半年后偶尔出现一次性血尿，患者未予重视。2009年3月再次出现无痛性肉眼血尿收入我院，行膀胱镜检查见膀胱黏膜粗糙，三角区、右侧壁、顶壁可见多个菜花样新生物，基底宽，直径1~2.5 cm。在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，组织行病理检查，结果为膀胱肿瘤及周边黏膜未分化浸润癌，部分印戒浸润癌。免疫组织化学检查结果：MRP＋，PGP-，CK+++，Ki-67 10%＋，CK7+++。于2009年6月和10月复查发现肿瘤复发，分别在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术。手术过程顺利，术后恢复良好。2010年11月肿瘤再次复发，经术前准备，在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫，全膀胱、尿道全切＋乙状结肠直肠（Sigma）膀胱术，手术过程顺利，术后恢复良好。出院后门诊随访。

随访观察结果

术后**括约肌功能逐渐恢复。术后第15天括约肌功能基本恢复，能有效控制尿粪。1个月后出院时，白天排尿6~8次，夜间3~4次，血生化正常。出院后多次***复查随访，生活能自理，尿粪控制满意。2014年2月门诊复查血液电解质、肝、肾超声及X线胸片等检查：血清钾3.9mmol/L,血清钠147mmol/L，氯106mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮8.7mmol/L，血糖5.8mmol/L。肝、胆、胰、脾、肾彩色多普勒超声、X线胸部平片等检查未发现转移肿瘤。

讨论

1955年Saphir首次报道了原发性膀胱SRCC，之后国内外有少数报道。SRCC为黏液性腺癌，多见于消化道。泌尿系统原发性膀胱SRCC临床非常少见，多认为其来源于膀胱移行上皮的全能干细胞；也有人认为其起源于化生的尿路上皮，在长期慢性炎症或结石**下发展为腺性膀胱炎；或是来源于膀胱移行上皮肿瘤，在尿液中致癌物质长期作用下演化成SRCC。SRCC细胞分化差，浸润性强，早期可发生转移，预后较差，确诊主要依据病理检查结果。本病发生率非常低，只占膀胱腺癌的2.0%~43%，而膀胱腺癌仅占膀胱癌的0.5%~2%。

临床主要表现为血尿及下尿路**症状，其它少见症状如便秘、大便失禁、背部疼痛、少尿等，因其症状无特异性，诊断困难。男性多发，男女之比为2：1。而早期膀胱黏膜表面病变部位不明显，范围小，呈黏膜下浸润性生长，难以早期诊断，导致原发性SRCC病变诊治延误。因此，对于无痛性血尿患者，膀胱镜检查未发现明显病变时，应留尿沉渣找肿瘤细胞，或对膀胱黏膜可疑部位及膀胱肿瘤好发部位，如膀胱三角区及输尿管开口处等部位行活检送病理检查，以期早期发现肿瘤病变。原发性SRCC应与转移性SRCC鉴别，SRCC多起源于胃肠道，部分患者以泌尿系转移灶症状为首发症状，泌尿系SRCC应行胃肠道检查确定是否有胃肠道原发SRCC。膀胱原发性SRCC因症状无特异性，鉴别诊断困难，主要依据病理组织学检查确诊。本例患者就诊时，血尿明显，其他症状无特异性，膀胱镜检查发现膀胱黏膜多发性新生物，即行电切活检确诊为未分化浸润癌，部分SRCC。

治疗多采用膀胱肿瘤电切加膀胱灌注治疗，也有行膀胱全切加尿流改道或膀胱全切＋尿道黏膜切除的报道，亦有采取单纯动脉内化疗存活44个月的报道。本例采用腹腔下盆腔淋巴结清扫、膀胱全切（包括尿道黏膜切除）后，尿流改道采用尿粪合流的尿流改道术式，即乙状结肠直肠膀胱术，术后患者恢复良好，随访至今，**括约肌能有效控制尿粪，生活质量较高，患者非常满意。

一般认为，原发性膀胱SRCC诊治结果显示，病程进展快，恶性程度高，易转移，临床症状、体征及影像学检查结果无特异性，预后差。本例结果表明，只要早期诊断、早期治疗，SRCC有望取得好的结果，如该患者在确定无转移、一般情况好的情况下，采用盆腔淋巴结清扫、膀胱＋尿道黏膜全切还是能够取得比较满意结果的。必须注意的是，盆腔淋巴结清扫要彻底，膀胱全切要一并行尿道黏膜切除；在腹腔镜下实施该手术，能缩短手术时间、减少对患者的损害。

（作者：邢继章，姚志勇，孙斌，等.临床泌尿外科杂志，2014年3期）