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患者,男性,18岁,因多尿、烦渴、嗜睡由父母送医。家属称患者在几天前的一个高温
日中大部分时间在户外活动,回来后自感炎热、眩晕以及虚弱。两天前出现烦渴,固体食物摄入量减少前天夜里曾多次起床排尿。追问病史,家属称患者曾呕吐两
次,呕吐物中无血液和胆汁。家属否认其有发热、腹泻及其他症状。既往体健。
查体:BP 114/75 mmHg,P 140次/分,R 36次/分,T
37.6℃,一般状况:病态肥胖,嗜睡但能唤醒,呼之能睁眼,瞳孔对光反应灵敏,眼球活动自如,黏膜干燥,口咽无分泌物,双侧鼓膜正常,颈软。腹部肥胖,
无膨隆,触软,有弥散性压痛,无腹膜**征。能正确遵医嘱活动,但目光凝视在静脉输液器上不移开,对人物和地点定向力尚可,但不能区分时间和所处位置。其
余检查无异常。
辅助检查:HB 17g/dL,WBC 9.7×109/L,PLT 262×109/L。血生化:Na+ 135 mmol/L,K+ 5.9 mmol/L,HCO3-
26 mmol/L,BUN 21 mg/dl,肌酐 1.7 mg/dl,Glu 1813 mg/dl,酮体<1:2。动脉血气分析:pH
7.31,PCO2 58 mmHg,PO2 369 mmHg,BE -5,血浆渗透压 409 mOsm/L。尿常规:比重 1.037,pH
5.5,尿糖>1000mg/L,酮体、硝酸盐、WBC均阴性。
根据上述病例,患者最可能的诊断是?
A、酮症酸中毒
B、高渗性糖尿病综合征
C、糖尿病乳酸性酸中毒
分析:
18岁的胖小哥,这血糖也是爆表了(1813mg/dl≈100mmol/L),虽然有浓缩的原因,但也毫无疑问的糖尿病。问题就是这是哪种糖尿病的代谢紊乱?这3个选项是最容易想到的。
酮症酸中毒(DKA)?DKA最重要的特点就是烂苹果味的呼气和尿酮体阳性,可是小哥虽然酮体比值较低(Acac/β-HB正常值为1:2),反应β-羟丁酸浓度较高,但他的尿酮体却是阴性,因而可排除DKA。
糖尿病乳酸性中毒?看上去也是比较像的,虽然没有血乳酸和阴离子间隙的报告,但代谢性酸中毒+DM患者本来乳酸代谢就有缺陷,而且尿酮体阴性。不过似乎有哪里不对?HCO3-为26mmol/L,也太正常了吧?
高渗性糖尿病综合征(HHS)是3个答案中唯一幸存的。HHS的诱因是引起血糖升高和脱
水的因素,在本病例中是脱水。而且HHS的最初表现是多饮多尿,多食不明显甚至食欲减退,随后渐渐出现脱水和神经精神症状。而且HHS最具特征性的就是血
浆渗透压升高,409 mOsm/L,远远大于300 mOsm/L。
即使我不给大家这个数值,血浆渗透压也可以知道:血浆渗透压=2×(Na++K+)+BG(mmol/L)+BUN(mmol/L)=2×(135+5.9)+1813÷18+21÷2.8=389.2 mOsm/L>300 mOsm/L。就算检验方法产生的误差其实也足以证明是HHS。
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