发热、乏力版皮肤瘙痒是为何？

e****3

第一部分：临床资料

患者女，42岁，因双下肢水肿5月，发热、乏力、皮肤瘙痒、口干1 月入院。

查体：BP 200/140 mmHg，皮肤巩膜无黄染，无龋齿，腹部移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，双下肢重度水肿。

辅助检查：尿蛋白（2+），尿潜血（2+）。尿蛋白量1.4g/24 h。血红细胞3.50×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板20×109/L，网织红细胞36%，外周血涂片破碎红细胞4%，抗人球蛋白试验（-）。总蛋白53.3 g/L，白蛋白23.7 g/L，球蛋白29.5 g/L，谷氨酰基转移酶11U/L，乳酸脱氢酶369 U/L，碱性磷酸酶478 IU/L。肾功能正常。肝炎病毒标志物阴性。血IgG 17.60 g/L，C3 0.40g/L，C4 0.17 g/L，CRP 0.112mg/L。

免疫学指标：抗SSA抗体（3+），线粒体（AMA）M2亚型（3+），抗核抗体（ANA）（-）。

肾组织活检结果：19 个肾小球中有2个球性硬化，其余毛细血管内皮细胞弥漫性增生、肿胀，毛细血管基底膜弥漫性增厚，部分毛细血管腔闭塞，肾小管上皮细胞颗粒变性，刷状缘脱落，肾间质小灶状淋巴、单核细胞浸润，肾小动脉管壁可见“葱皮”样增厚。

胃镜检查示：十二指肠球炎和慢性非萎缩性胃炎。

腹部CT 示：肝右叶稍大，大量腹水。唇腺活检示唇腺腺泡间单一核细胞浸润，可见两处灶状细胞浸润，细胞数>50个，网状纤维染色未见特殊异常。唾液腺同位素扫描示双侧腮腺及颌下腺摄取功能差，分泌功能尚可。

第二部分：诊断与讨论

诊断：（1）血栓性微血管病；（2）干燥综合征；（3）原发性胆汁性肝硬化。

治疗：给予血浆置换1.5 个血浆容量1次/d，7 d后血小板基本正常，因经济原因未继续使用。同时静滴甲泼尼龙40 mg/d和环磷酰胺；琥珀酸美托洛尔、非洛地平、奥美沙坦联合降压治疗；并加用熊去氧胆酸胶囊。

3周后患者血红蛋白、血小板、乳酸脱氢酶转为正常，血压正常，水肿逐渐消退。激素逐渐减量。

讨论

原发性胆汁性肝硬化（PBC）是肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由长期持续肝内胆汁淤积最终演变为再生结节不明显的肝硬化。血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%，为本病最突出的免疫学指标。

根据2000年AASLD标准，如患者AMA/AMA⁃M2高滴度阳性，存在典型症状（乏力、瘙痒等）及生化异常，无须肝穿活检即可做出PBC的诊断。PBC 的发病机制尚不清楚，被认为是一种自身免疫性疾病，常并发其他自身免疫性疾病如干燥综合征（SS）。

SS 也是一种自身免疫性疾病，其特征为外分泌腺进行性地破坏，导致口和眼干燥症。两者伴发可能有共同的免疫病理学基础有关。该患者有溶血性贫血，血小板减少，网织红细胞升高，肾脏内皮下大量绒毛样物质沉积，动脉内膜“洋葱皮”样改变，提示血栓性微血管病（TMA）。

肾功能正常可能与就诊较早有关。本例患者血C3 下降，提示补体旁路途径异常活化，当补体活化旁路途径中抑制补体活化的调节蛋白H 因子的生物利用度或活性存在先天缺陷，C3b Bb转换酶的形成和补体沉积则失控，可能是发生TMA 的原因。

本例PBC、SS 及TMA 同时存在的原因尚不清楚，是否因为补体成分缺乏影响了循环免疫复合物的清除，使患者易罹患PBC 及SS。还是在PBC 及SS 基础上，由于自身免疫性因素，造成了内皮损伤而导致血栓性微血管病。尚需更多的病例和深入的研究来解释。

b****4

感谢支持！{MOD}！