社区医院病例回顾（23）难缠的糖尿病周围神经病

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：82  职业：城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿11年，肢体末端麻木5年，加重5天
【现病史】于11年前出现口干，排尿增多，饮水量增加，症状逐渐加重。无情绪易激惹易激动，无心悸，无多汗，无体重下降。当地医院查空腹血糖为19.8mmol/L，诊断为2型糖尿病。长期用优泌林30R胰岛素降糖治疗，血糖控制波动于8.0mmol/L左右，症状缓解。5年前患者逐渐觉四肢末端不适感，逐渐出现麻木感，随后出现周身皮肤瘙痒，常伴排尿不适，排尿疼痛症状。当地医院给予营养神经治疗后症状可缓解，但反复加重，并因此而情绪焦躁，就诊于精神科，给予黛力新等抗焦虑治疗。于5天前症状较前再次加重，周身不适感，蚁走感，瘙痒感。自服药物神经营养药物无缓解，遂来我院。病程中无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁。饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
活动后胸闷、气短10余年，间断心前区疼痛，持续约10分钟左右，含服救心丸可缓解，活动耐量下降，夜间时有憋醒症状，间断出现少尿，双下肢水肿。
发现血压增高病史20年，伴头痛、头晕，测血压最高值为200/120mmHg，口服替米沙坦、氨氯地平有效。近期血压未监测。
【既往史】蛋白尿、肾功能异常3年。白内障手术4年，否认甲亢甲减病史。
【查体】神志清楚，言语清晰，体型肥胖，自主**，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压160/80mmHg。皮肤黏膜无苍白，口唇无紫绀，颈、下颌部浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。双侧眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许散在干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界增大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。四肢关节活动自如，双下肢轻度水肿，双侧足背动脉触诊正常。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧指鼻试验阴性。全身皮肤痛温觉轻度减退，以四肢远端较明显。双肱二三头肌反射对称存在，双膝腱及跟腱反射对称存在。双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克尼格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞。
X线胸片：主动脉粥样硬化改变，双肺纹理增强。
腹部B超：脂肪肝（轻度）。
化验：血常规：红细胞3.42×1012/L，血红蛋白98g/L，血红蛋白0.32L/L。单核细胞1.01，嗜酸性粒细胞比率8.21％
空腹血糖：7.7mmol/L，糖化血红蛋白8.1％。
肝功：ALT正常，白蛋白38.2g/L。
尿常规：蛋白质3＋，白细胞376/ul，红细胞18/ul。
血脂：甘油三酯2.07mmol/L，TC，LDLch，HDLch正常。
肾功：尿素9.9mmol/L，肌酐278.0umol/L，光抑素1.90mg/L。
离子在正常范围，肌钙蛋白阴性。

【初步诊断】
1.2型糖尿病 并周围神经病变
                        糖尿病肾病
2.冠心病 稳定型心绞痛 心功能2级
3.高血压病3级 极高危
4.心律失常 完全右束支传导阻滞
5.高甘油三酯血症
6.泌尿系感染
7.脂肪肝
8.神经症（焦虑？抑郁？）

【讨论】
1.这个患者在多个大医院，精神专科都治疗过，症状反复加重，有多个糖尿病并发症，对她来说威胁生命的并发症远没有周围神经损害更使她饱受折磨，
所以精神药物的治疗很重要，谈谈您的经验？
2.这种情况的血糖控制应该更严格，非常期待胰岛素配合西格列汀（DPP-4抑制剂）治疗，但是医疗费用所限。最终没能如愿！请谈谈您使用DPP-4抑制剂的经验？

a****生

1.本病以积极治疗原发躯体疾病，既以病因治疗为主。临床上在采取相应的病因疗法后，大多数病例的精神障碍可得到缓解。经综合治疗无效，根据心理精神障碍情况应用多赛平、***或马普替林等药物治疗。
2.未接触到这类药物，无从谈起经验。静待其它医友交流！

x****1

病名多，越治问题越多，

x****1

从中医的角度来分析这个案例，可以考虑从血瘀的角度，麻木，为血痹，考虑到患者高龄，应也有血虚。

a****g

糖尿病周围神经病变，首先控制血糖，并静脉应用甲钴胺、a-硫辛酸及对症的止痛镇静药。DPP-4抑制剂主要是通过抑制GLP-1的降解，增加循环中GLP-1含量，从而改善血糖控制。包括西格、沙格、维格、利格列汀等。肾功能不全时用利格列汀。与胰岛素联用可降低HBA1c，同时其有一定的副作用，用时应详细阅读每药说明书。本人经验不如GLP-1剂如利拉鲁肽效果好。

l****2

糖尿病周围神经病变

向*秀

积极控制血糖，血压，血糖控制可以考虑格列喹酮，老年患者多伴有忧郁，焦虑症，百忧解