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本帖最后由 阿松哥哥 于 2015-3-13 17:04 编辑
患者,女,68岁,农民。 主诉:反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天。 患者于1年前出现腰背部疼痛,遇寒冷**及天气变化时疼痛加重,不伴有发热、盗汗,无恶心、呕吐,无心悸、胸闷,偶有头晕,无肢体瘫痪,曾在市中医院以“腰椎间盘突出症”给予治疗,病情缓解,但易反复;6天前病情再发加重,腰部疼痛,伴右下肢放射痛及牵掣痛,主要分布在下肢后下中线上,腰痛以酸胀痛为主,呈阵发性,咳嗽时加重,弯腰、翻身困难,跛行,伴膝以下麻木,一直廷至脚底。患者自起病以来,睡眠差,精神一般,饮食可,二便正常。 既往史:有高血压病7年,规律服药血压水平控制较满意,无糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认食物、药物过敏史,无外伤、手术史。 个人、家族史:生于原籍,务农,否认疫区、疫水接触史,无不良嗜好,适龄结婚,所育3子1女均体健,无家族、遗传性疾病史。 体格检查:T36.8℃,P80次/分,R22次/分,BP164/102mmHg。神清,扶入病室,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结未扪及,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。脊柱无明显畸形,腰椎旁肌肉紧张,活动受限, L1——L5棘突压痛(+)叩痛(+),臀中部压痛 (+)叩痛 (+),双侧直腿抬高试验(+),右侧跟腱反射减弱。 辅助检查:见附图(脊椎CT、DR检查暂隐未发) 请讨论:该患者的诊断、诊断依据及处理原则。
急、慢性腰腿疼痛的患者,我们接触的多,真正能正确诊断、有效处理的少。该病例放在全科版讨论,仅提供一般情况、体征以及实验室检查结果,且脊椎CT等检查暂隐未发,主要想了解下我们全科医生就该患者的诊疗思路?目的就是通过大家的讨论、相互交流,从而能学习到在处理该类患者时包括检查方法、查体时应注意的事项、诊断的思路、治疗原则等。因水平有限本病例在书写时存在诸多不足,希望老师们(特别是疼痛专科的老师)能积极参与讨论、指导,畅所欲言,大家相互学习。讨论结束后视情况有鲜花、积分相送。
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