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[病例讨论] 腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天

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发表于 2015-3-9 12:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 阿松哥哥 于 2015-3-13 17:04 编辑
    患者,女,68岁,农民。
    主诉:反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天。
    患者于1年前出现腰背部疼痛,遇寒冷**及天气变化时疼痛加重,不伴有发热、盗汗,无恶心、呕吐,无心悸、胸闷,偶有头晕,无肢体瘫痪,曾在市中医院以“腰椎间盘突出症”给予治疗,病情缓解,但易反复;6天前病情再发加重,腰部疼痛,伴右下肢放射痛及牵掣痛,主要分布在下肢后下中线上,腰痛以酸胀痛为主,呈阵发性,咳嗽时加重,弯腰、翻身困难,跛行,伴膝以下麻木,一直廷至脚底。患者自起病以来,睡眠差,精神一般,饮食可,二便正常。
    既往史:有高血压病7年,规律服药血压水平控制较满意,无糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认食物、药物过敏史,无外伤、手术史。
    个人、家族史:生于原籍,务农,否认疫区、疫水接触史,无不良嗜好,适龄结婚,所育3子1女均体健,无家族、遗传性疾病史。
    体格检查:T36.8℃,P80次/分,R22次/分,BP164/102mmHg。神清,扶入病室,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结未扪及,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。脊柱无明显畸形,腰椎旁肌肉紧张,活动受限, L1——L5棘突压痛(+)叩痛(+),臀中部压痛 (+)叩痛 (+),双侧直腿抬高试验(+),右侧跟腱反射减弱。
    辅助检查:见附图(脊椎CT、DR检查暂隐未发)
    请讨论:该患者的诊断、诊断依据及处理原则。 QQ图片20150313080533.jpg

QQ图片20150313080542.jpg

QQ图片20150313080559.jpg

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    急、慢性腰腿
疼痛的患者,我们接触的多,真正能正确诊断、有效处理的少。该病例放在全科版讨论,仅提供一般情况、体征以及实验室检查结果,且脊椎CT等检查暂隐未发,主要想了解下我们全科医生就该患者的诊疗思路?目的就是通过大家的讨论、相互交流,从而能学习到在处理该类患者时包括检查方法、查体时应注意的事项、诊断的思路、治疗原则等。因水平有限本病例在书写时存在诸多不足,希望老师们(特别是疼痛专科的老师)能积极参与讨论、指导,畅所欲言,大家相互学习。讨论结束后视情况有鲜花、积分相送。


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发表于 2015-3-9 13:22 | 显示全部楼层
急性腰椎小关节错位,俗称 闪腰。你给她腰的斜扳法试试,再针灸推拿啥的,应该会好,这类病人很多的。急性的,你问问她腰痛前是否搬了重物,搬的时候**是不是斜的。一般就是那样的

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发表于 2015-3-9 14:32 | 显示全部楼层
1L1-L5f增生?2肿瘤压迫神经?{照片排除}
依据:6天前病情再发加重,腰部疼痛,伴右下肢放射痛及牵掣痛,主要分布在下肢后下中线上,腰痛以酸胀痛为主,呈阵发性,咳嗽时加重,弯腰、翻身困难,跛行,伴膝以下麻木,一直廷至脚底。
处理:止痛消神经水肿营养神经。

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发表于 2015-3-9 15:32 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-3-10 07:29 编辑

根据楼主提供的资料:老年女性,反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天。有高血压病7年,规律服药血压水平控制较满意;无外伤、手术史。查体见脊柱无明显畸形,腰椎旁肌肉紧张,活动受限, L1——L5棘突压痛(+)叩痛(+),臀中部压痛 (+)叩痛 (+),双侧直腿抬高试验(+),右侧跟腱反射减弱。风湿三项中血沉偏快;CRP正常。ECG:窦性心律,部分导联可见u波。
试着分析如下:腰腿痛的病因复杂,有先天性的,有外伤、身体机能退变造成的,还有一些内脏疾病也可表现为腰腿痛、甚至心理因素引起的腰腿痛近年也逐步增多,本例为老年女性,可排除先天性原因;首先考虑有外伤、身体机能退变造成的。但患者否认外伤史(不排除隐形外伤可能!),曾在市中医院以“腰椎间盘突出症”给予治疗,病情缓解,但易反复(可理解为治疗效果欠佳);所以,损伤与退变性因素有,可能性不大;
其次,考虑炎症:脊柱结核、化脓性骨髓炎强直性脊柱炎类风湿关节炎血管炎神经炎、脊髓炎等,因无相应病史,可资鉴别。
第三考虑血管因素:患者有高血压史7年,腰背痛近1年,此次因伴左下肢疼痛、麻木且症状加重就诊。不能不考虑主动脉综合征,可能为慢性主动脉夹层此次由于某种原因使其加重或慢性动脉瘤发展形成占位效应压迫坐骨神经所致。需做主动脉MRI协助诊断;
第四要考虑肿瘤:老年患者需考虑转移癌、骨巨细胞瘤、脊索瘤、脊髓及神经根肿瘤、盆腔肿瘤等,均可引起类似表现,需做妇科B超及脊椎CT或MRI检查鉴别之。
总之,本例症状加重的症状是坐骨神经痛,病因可能为腰椎间盘突出?动脉血管瘤或夹层?神经根肿瘤待排。
只有弄清楚病因才能对症施治,获得最佳治疗效果。出现明显腰腿疼痛的症状,不要过于简单处理,“腰痛归结于腰,腿痛原因归结于腿”,不能说这样的处理完全错误,但是很多时候是比较片面的处理方式,所有的检查都是为确诊服务,而确诊的目的是为了达到最佳治疗效果。这就是本例的处理原则:对症+病因治疗。

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发表于 2015-3-9 16:52 | 显示全部楼层
脊椎CT、DR检查暂隐未发
猜想一下
  DR :腰椎退行性病病?
脊椎CT:腰5骶1椎间盘突出伴椎管狭窄?
该患者的诊断
根据患者的症状及体征看:首先考虑  1  腰5骶1椎间盘突出伴椎管狭窄
                                            其次 2  腰椎结核、椎管肿瘤

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发表于 2015-3-9 17:32 | 显示全部楼层
病史同前,依据病史;
1)老年女性,反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天。2)6天前病情再发加重,腰部疼痛,伴右下肢放射痛及牵掣痛,主要分布在下肢后下中线上,腰痛以酸胀痛为主,呈阵发性,咳嗽时加重,弯腰、翻身困难,跛行,伴膝以下麻木,一直廷至脚底。遇寒冷**及天气变化时疼痛加重。3)脊柱无明显畸形,腰椎旁肌肉紧张,活动受限, L1——L5棘突压痛(+)叩痛(+),臀中部压痛 (+)叩痛 (+),双侧直腿抬高试验(+),右侧跟腱反射减弱
依据以上病史,个人考虑;1 还是  椎间盘突出、椎管狭窄。神经压迫可能性大。2 腰椎结核、肿瘤?待排。
处理;1 腰椎减压。2 活血化瘀、镇痛药物。
期待楼主正解。

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发表于 2015-3-9 21:07 | 显示全部楼层
老年女性,反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天。有高血压病7年,规律服药血压水平控制较满意;无外伤、手术史。查体见脊柱无明显畸形,腰椎旁肌肉紧张,活动受限, L1——L5棘突压痛(+)叩痛(+),臀中部压痛 (+)叩痛 (+),双侧直腿抬高试验(+),右侧跟腱反射减弱。风湿三项中血沉偏快;CRP正常。
依病史考虑腰椎及椎间盘性病变。具体性质依病史尚无法明确给出,可以考虑的有以下几点:
1、椎间盘突出症。这个也是最常见的问题;
2、腰椎病变,包括腰椎压缩折、结核、转移瘤等。
个人诊断上倾向于压缩折与结核,又因无中毒症状,C反应蛋白不高,所以腰椎压缩折的可能性较大。

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发表于 2015-3-10 10:27 | 显示全部楼层
做个腰椎MRI不就可以了吗?

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发表于 2015-3-10 10:42 | 显示全部楼层
X片要先来个,叩痛阳性,这个要注意了,正常的腰椎及其周围肌肉韧带病变,扣上去不痛,反而会觉得很舒服,要考虑肿瘤转移

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发表于 2015-3-10 11:16 | 显示全部楼层

老年女性,反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天。主要为膀胱经、督脉兼胆经病变,这是一个虚实兼夹的病变,运用补益气血、祛风散寒除湿。通经络可行,必须在膀胱与胆经的反应点上及局部针灸拔罐。前提是腰骶部CT,给自己与患者一个病情分析的条件。呵呵

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发表于 2015-3-10 11:26 | 显示全部楼层
诊断:1.腰椎间盘突出症并椎管狭窄?2.胸椎椎体结核不排除;3.高血压病。诊断依据:1.既往患有高血压7年。2.遇寒冷**及天气变化时疼痛加重;3.腰部疼痛,伴右下肢放射痛及牵掣痛,主要分布在下肢后下中线上,腰痛以酸胀痛为主,呈阵发性,咳嗽时加重,弯腰、翻身困难,跛行,伴膝以下麻木,一直廷至脚底。4.腰椎旁肌肉紧张,活动受限, L1——L5棘突压痛(+)叩痛(+),臀中部压痛 (+)叩痛 (+),双侧直腿抬高试验(+),右侧跟腱反射减弱。处理原则:进一步检查排除结核可能;行腰椎mri及ct检查。手术治疗。

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发表于 2015-3-10 11:30 | 显示全部楼层
学习了,谢谢!

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发表于 2015-3-10 11:44 | 显示全部楼层
上月见过一73岁女性,因骨质疏松、剧烈咳嗽而导致腰椎压缩骨折。以往有腰椎间盘突出及椎管狭窄病史。
与该病人病情很像。

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发表于 2015-3-10 12:23 | 显示全部楼层
还是考虑“腰椎间盘突出症”

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发表于 2015-3-10 13:14 | 显示全部楼层
可以做个腰椎正侧位片,应该是腰椎小关节紊乱,正骨后,用脱水、营养神经药物,很快就好了。主要是正骨,因为小关节紊乱才是导致椎间盘突出的原因。

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发表于 2015-3-10 13:38 | 显示全部楼层
本人推荐目前疗效最好的药,内服药:复方斑蝥胶襄,外涂药:山苍子油,需要更详细的请到本人的主页主题里看帖。

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发表于 2015-3-10 13:58 | 显示全部楼层
考虑腰椎间盘突出症导致髓核脱出,压迫神经管

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发表于 2015-3-10 14:03 | 显示全部楼层
症状体征似乎已经很明显了呀!是不是考虑太多了。明明就是腰椎盘突出或椎管狭窄一类的疾病么?小地方的医生知道的东西太少了,见笑啦!

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发表于 2015-3-10 14:09 | 显示全部楼层
1、腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄2、高血压

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发表于 2015-3-10 14:34 | 显示全部楼层
针灸推拿配合三痹汤治疗

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发表于 2015-3-10 15:30 | 显示全部楼层
本帖最后由 严进医 于 2015-3-10 15:31 编辑

是白天疼得厉害还是晚上?患者站立,术者用拳轻震头顶,看是否麻疼加重?若是晚上疼重又拳敲麻疼加重,不适合手法治疗

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发表于 2015-3-10 16:51 | 显示全部楼层
腰椎间盘突出症”。
其次,考虑炎症:脊柱结核、化脓性骨髓炎强直性脊柱炎、类风湿关节炎血管炎神经炎、脊髓炎等。
第三考虑血管因素:主动脉综合征,主动脉夹层,慢性动脉瘤。
第四要考虑肿瘤:转移癌、骨巨细胞瘤、脊索瘤、脊髓及神经根肿瘤、盆腔肿瘤等,转移瘤。

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发表于 2015-3-10 17:14 | 显示全部楼层
腰椎间盘突出症  腰部疼痛,伴右下肢放射痛及牵掣痛,主要分布在下肢后下中线上,腰痛以酸胀痛为主,呈阵发性,咳嗽时加重,弯腰、翻身困难,跛行,伴膝以下麻木,一直廷至脚底。

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发表于 2015-3-10 17:17 | 显示全部楼层
处理原则  休息 服用止痛药 输甘露醇减轻椎管水肿
发表于 2015-3-10 17:21 | 显示全部楼层
腰反复腰背痛1年,加重伴右下肢疼痛、麻木六天,遇寒冷**及天气变化时疼痛加重,椎旁肌肉紧张,活动受限。足太阳膀胱经经筋病,葛根汤+苓术附

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发表于 2015-3-10 19:28 | 显示全部楼层
腰椎MRI检查。。。腰椎退行性病病?
腰5骶1椎间盘突出伴椎管狭窄?

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发表于 2015-3-10 19:51 | 显示全部楼层
就是风寒性腰椎间盘突出,患者体质可能有点差,上呼吸道感染诱发加重。针灸拔罐红外线,增强体质。

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发表于 2015-3-10 20:38 | 显示全部楼层
谢谢了,各位见解很高,学习了

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发表于 2015-3-10 21:43 | 显示全部楼层
属中医腰痛范畴
症型:寒湿腰痛
方剂:独活寄生汤加减

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发表于 2015-3-10 22:15 | 显示全部楼层
如放在疼痛讨论区,那么就是小问题了,相信很多做针刀治疗的医生再熟悉不过,有可能一天都要收到很多这样的病人,针刀治疗十天左右搞定。
放在这个讨论区缺乏专业人员,不过多评论。

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