经典诊断，经典误诊——脑干梗塞误诊为TIA一例(答案已出，讨论在76楼)

k****r

作为冷丁老师的难缠的误诊病例一一非急诊病人的诊断问题（点击可见原帖）的延续，权当狗尾续貂。请诸位老师会诊。



一般资料：性别：女、年龄：56岁、体重：64KG、民族：汉族、职业：退休。
主诉：间断眼前黑蒙，加重伴左上肢无力一天。
现病史：患者于一天前，无明显诱因出现，眼前黑蒙，即刻缓解，未在意。数小时后再次发生眼前黑蒙，数十分钟不能缓解，伴轻微头晕。无恶心、呕吐。同时出现左上肢无力，左手热感、发胀明显。自认为脑血栓发作，急来我院，要求CT检查。病期未进饮食，未解大小便。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病。
个人史、月经史、婚育史：无特殊。
家族史：父亲肺癌去世，母亲肺心病去世，否认遗传病病史。
体格检查：
体温：36.6°C、脉搏：72次/分、呼吸：14次/分、血压：175/110mmHg。发育正常，焦虑，心肺腹未见明显异常。颅神经查体未见明显异常。眼球发育无畸形，运动灵活，视力正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，未见眼震，左上肢肌力Ⅳ+，腱反射活跃。病理反射未引出，其他神经系统未见明显异常。余项查体阴性。
辅助检查：
1.血常规、离子、凝血未见明显异常。
2.头CT：未见异常。
3.头MR：如图。

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请您根据经验给出初步诊断。本病例头颅MRI有阳性结果，请您一定仔细阅读。请您先回帖给出MR可能的结果。
讨论：
1.如何诊断及诊断依据。
2.本病例是误诊病例，请您分析，基层单位如何处理症状较轻，结果很重的病例。

乐*

谢谢晶晶老师分享病例，学习

看见病例，首先想到的是颈动脉系统的TIA，应该不是这么简单，看看MR是啥表现。

裴*舰

缺血性脑血管病？

周**2

刚看现病史，还以为是TIA呢，最后说MR有阳性结果，我想应该是脑梗吧

浪***线

看病历第一个想到TIA，楼主提示脑MRI有阳性提示，大胆设想一下，腔隙性脑梗塞

酷*

看看.................

m****3

缺血性脑血管病？

幽**涧

学习学习，感觉像是左脑血管梗塞。

y***y

通常第一反应都会怀疑是脑梗塞.但是又说误诊.是不是可以说这个是其他问题引起的.家族还有肺癌和肺心病史.是否和这方面的疾病有关系

天**歌

脑卒中压迫到神经？

冷*

该病人很复杂啊。同时存在两个部位的症状、体征，应该取其交集，找影响视觉与肢体运感觉的共同因素。
首先，看血管，视网膜动脉与基底节动脉共同开口于颈内动脉，该处栓塞，病情很重，大面积栓塞的昏迷、鼾音、肢体功能严重障碍必不可少，应排除；那么，小的栓子同时拴在两处呢？同样不可能，第一，可能性小，视网膜动脉拐角大，栓子不容易进入，第二、影响到的是单侧视力。故血管因素可排除。
其次，剩下的便是神经，这就牵涉到视觉传导通路。节细胞，视神经，视交叉，视束，外侧膝状体，视辐射，枕叶皮质。在这些行径中，有两个区域与肢体功能有关。枕叶皮质，该部位主要与肢体精细动作及感觉有关，另有该部位紧临脑膜，发生病变应伴头痛，所以也可排除。
去掉不正确的，便是标准答案了一一左脑外侧膝状体至内囊，又有肢体又有视束，那就是内囊了，又因为该病人症状轻，所以应为内囊局限性小病灶，可进一步定位。
那么该是内囊的前支、膝部、后支的哪一部位呢？
留给大家进一步思考吧！

k****1

我们这这样的病人就给个大网，缺血性脑血管疾病，ct结果正常，是不是还没显影，对诊断我们护理上懂的少，大多这样病人首先卧床休息，对于眼部疾患我真短路，根据上面病史特点怎么看怎么像腔隙性脑梗呢。握拳蒙。

l****8

临床诊断思维：1黑蒙，且二次发作数十分钟不能缓解，伴轻微头晕。
                     2定位症状与体征------轻度单瘫。
                     3高血压。                     
                     4 综上所述，诊断只能考虑颈内动脉或椎-基底动脉系统TIA（短暂性脑缺血发作）如较长时间
                        不恢复或加重，则考虑已有血栓形成-------脑梗。考虑瞳孔等大同圆，未见眼震，其他神经系                       统未见 明显异常。则基底动脉系统TIA或梗塞可能性大。
                    5MRI对软组织分辨率高，并能多方位成像，尤其对颅后窝病变更为敏感，故MRI对基底动脉梗                         塞诊断与定位更为准确。
壇主告知本病例是误诊病例，原没告知头MR结果，怎么理解这个告知？
基层单位如何处理症状较轻，结果很重的病例？基层没有CT和MR，怀疑脑血管病，别大意速上送，否则惹麻烦，闹**。

l****2

，学习学习

x****8

本人认为也是梗塞之病！但是m ri没看清！请教高手那！

l****8

看了MR结果，大吃一惊。难怪是误诊病例！脑血管病变尤其是病变性质，无CT和MR诊断真困难，所以基层没有CT和MR速上送，没错！既是对病人负责，也是对自己负责。记得无CT和MR年代，鉴别脑梗和脑出血十分困难，而治疗原则又相反。想当年CT和B超的出现,对西医诊断来说是里程碑式的贡献,如同上世纪X光贡献.
   谢谢壇主提供这么好的病例。

h****j

好贴必须回！！！！！！！！！！！！！

o****7

跟帖学习！！

a***u

先回帖，看图做诊断

l****8

双眼黒蒙------说明病变为广泛性或全身性.如突发性低血压(**性低血压等)，突发脑血管痉挛(高血压危象等)，或病变为广泛性，如双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲(太少见了),大靣积颅内出血,双侧营养视网膜的血管受压等少见情况。
壇主末告知単眼黒蒙,那就是双眼黒蒙又有单瘫,这给诊断尤其是定位诊断造成极大困难,病变怎么定位呀！
冷丁医生对脑内病变定位分析很精确，水平高。但仍无法解释双眼黒蒙。
似乎只有一条------脑内血管病变为广泛性———事后诸葛亮吧！






双

s****3

谢谢分享谢谢楼主

z****7

间断眼前黑蒙，加重，时出现右上肢无力，应怀疑是脑部肿瘤

s****y

来学习一下

i****1

{MOD}

学习了

o***8

头颅MR缺血灶吗？楼主上的MR图常规序列都没有，如何诊断？

w****5

不错的贴，长见识了

w****r

脑梗塞？

m****2

回帖看内容

c****3

liupeirong58 发表于 2014-11-11 18:00
临床诊断思维：1黑蒙，且二次发作数十分钟不能缓解，伴轻微头晕。
                     2定位症状与体征- ...

分析到位支持．

s***子

进来学习一下
这方面的知识一直都是燕子的短板
志在参与学习，试着猜一个吧

根据病史：
1.眼前黑蒙，数十分钟不能缓解，伴轻微头晕。血压：175/110mmHg。
2.出现轻度偏瘫，CT结果正常，MR没有回复帖子看不到（即使看到了也看不太懂片子）
暂时结合病史猜一个吧
综上所述，患者出现阵发性黑矇，我考虑是颅高压引起的视盘水肿或短暂性视网膜缺血所致。
3.阅览上述老师及冷丁老师的专业分析，燕子笨拙似懂非懂
大胆猜测一个，能否是静脉回流通道不畅，继而出现静脉窦高压，从而引起颅高压等？
据上分析，推测此患者可能先存在静脉窦狭窄、闭塞，并作为诱因之一，继发形成硬脑膜动静脉瘘？

在基层遇见缺乏CT,MR等辅助检查设备情况下，而且患者病情如此复杂，不用说都是直接往上送了。
静候答案公布学习之