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本帖最后由 冷丁 于 2014-9-18 16:45 编辑
临床难题之一一夹层那些事
近年来,夹层呈现上升趋势,原因较多,但其中很重点的一条,恐怕与咱们医务人员的整体素质提高、重视程度加强,以及医技检查手段的提升不无关系。
大体来说,夹层的年发病率为1一2/万(注,该数据说法不一,有小至0、5/万,有多至5/万的,可能统计样本或地域因素吧)。也就是说,按全国平均人口算,千人的村子里行医,你医龄超过五年,就可能碰到一例夹层病人;而卫生院里,则每年可能碰到十多个夹层;县级就更多了。
所以说,夹层就在身边。躲避不是办法,及时的识别它才是积极的应对策略。
图一
图二
图三
图四
图五
图六
图七
图八
图九
图十
夹层的发生必不可少的存在两方面因素:一、内因。主动脉自身病变,主动脉炎、马凡氏综合征(倒数第二张)、主动脉粥样硬化,此外还有一种较特殊的是,主动脉中膜层的退行性改变,这个类型接触的少,推测可能是中膜层改变后,这里面主动脉自身供血血管破裂所导致,但这个血管比较小,压力也不够大,产生的破坏力应该有限。但因为在管壁内部,处理起来比较麻烦。(插图片一主动脉结构,图七)
二、外因。妊娠与高血压是常见的外因与诱因。需要指出的是高血压不仅是主动脉夹层发展,撕裂口增大,撕裂范围扩大的因素,同时也是夹层产生的因素。因为血压增高导致血管壁压力增大,同时在血管的转折处,血管内膜遭受大量的血流冲击力增大,容易造成内膜损伤,产生破裂口。
各种原因造成的内膜破裂,在持续的压力及血流冲击下,血液通过破裂口进入内膜与中膜之间,将主动脉壁的内膜与中膜撕开,这就是大多数病人都有那种撕心裂肺般的撕裂样痛的原因。参看图五及图九,及最后一张。
临床症状。
夹层临床症状多样,可以出现任何部位的任何症状。为了更好地说明这个问题,大家看图。
1、脑部。主动脉弓处,从右到左依次是头臂干(供血脑、颈及右臂)、左颈总动脉(供脑、颈)、左锁骨下动脉(供左臂)。一注,以上仅标明临床意义较大的供血组织。参看图四。
夹层的撕裂面很容易造成这些血管的根部形成压迫而产生狭窄,从而因大脑供血骤然减少而引发意识障碍,临床上多表现晕厥。另外影响双侧上肢血供,临床多表现为左上肢血压下降,脉搏减弱。
[引入病例]https://bbs.iiyi.com/thread-2121875-1.html该帖中的病例二与病例三。
2、心脏。冠脉入口处受压,引起冠脉痉挛,在此基础上并发急性心梗也成为可能,只不过临床上出现心梗的病例不多。这个症状与心绞痛相似,但却是持续性、全心性的发作。与夹层的疼痛混在一起。https://bbs.iiyi.com/thread-2452771-1.html
3、双肺。再往下撕,到了支气管动脉。比较突出而可怕的症状就是肺栓塞了。
4、肝。继续往下撕,到了腹腔动脉(肝、胃、肠、脾供血动脉),这个临床意义较小,因为肝脏主要是门脉系统供血,而其它器官有较多的侧支循环。
5、肾。压迫肾动脉,造成缺血,肾绞痛甚至肾梗死。临床上会有肾叩痛,甚至血尿,加上这个相似的疼痛程度。大家一定不要当结石了!
[引入病例]https://bbs.iiyi.com/thread-2199255这是个由牙到胸再到腹、肾的典型夹层。
6、肠系膜动脉。这个也是临床上的难点。腹痛、腹胀、肠鸣音减弱,甚至肠道出血都源于它。
[引入病例]https://bbs.iiyi.com/thread-2143525-17.html这个帖的482楼,仅只是可疑,未确诊。
7、L1腰髓前根动脉。脊髓供血动脉较多,但在腰部,唯独这个需要高度注意。该处脊髓为单支血管供血,它的受压,必将影响脊髓功能,临床上表现单侧或双侧下肢感觉及运动障碍,甚至截瘫。这个症状因不常见,而往往容易误诊。(另注,检讨一下,冷丁起初的帖子上写着L3椎动脉,是个错误,十几年前的记忆搞错了,很不不认真。向大家致歉!同时,感谢晶编不吝指教,不致遗毒大家。也请大家发现问题,及时指出,共同学习)。
[引入病例]https://bbs.iiyi.com/thread-2143525-16.html该帖的472楼。
8、双下肢。强弓之末,撕到了双髂动脉,基本也就到这里了。临床上出现双下肢缺血,疼痛、足背动脉减弱等。
这个较少,可以参照这个https://bbs.iiyi.com/thread-2121875-1.html该帖中的病例一。
三、临床表现
1、疼痛。90%病人突发、持续性剧烈疼痛,呈刺痛、刀割样或撕裂样痛,难以忍受,伴大汗淋漓。病人还常常有疼痛自胸部开始而逐渐往下转移至腹部的感觉,而这时胸部的疼痛明显转轻。另外,尚可能存在夹层内血肿将下方的内膜穿破,从而假腔内的血流重新回到主动脉腔内,这时疼痛基本消失,其它症状也大为缓解。但同时又有另外一个问题一一动脉血栓。假腔内的栓子顺血流向下游流动,栓到哪里算哪里。
2、缺血性症状。
比较常见的是冠脉痉挛,晕厥,肾、肠、下肢等部位缺血较为少见。
3、出血性症状。
夹层破裂入空腔脏器:如心包、胸腔等。这也是引起休克的原因。在一种少见的夹层类型中,就有休克型的记录,很少,约占夹层的5一10%,症状有不典型。https://bbs.iiyi.com/thread-2062245-1.html这是一例极少见的休克型夹层。
4、休克样症状
大汗、面白、四肢湿冷等等。这些都是由于压迫缺血致组织灌流量不足及剧痛所致。临床上病人往往有“冷”的感觉。
5、体征
高血压,这个是最突出的罪魁祸首。
动脉杂音。
双侧肢体血压不一致,一般双上肢最常见,左、右侧高压可以相差30mmHg以上。
四、医技检查
胸片(参看图一)、超声、CT都是常现(参看图三),但对人员素质要求很严格。
主动脉MRl(参看图二),诊断率与CTA相仿,但耗时较长,不适合急诊及重症。
主动脉CTA,简单、快捷、直观、确诊率高。有条件者可做首选。并且可一站式鉴别出胸痛三主症一一心梗、肺栓塞、夹层。
血管DSA,金标准。但耗时、有创。基本被CTA替代。
六、治疗
急诊就是稳定病人,减轻症状,降低死亡率。
硝普纳降压,只要病人能耐受,血压越低越好,但临床对休克难以把握,所以高血基本控制在100左右。血压降下来,疼痛亦明显减轻,最主要的,死亡率直接由90%降至10%。
B受体阻滞剂。协同降压,同时减弱心脏收缩力,降低血流对破裂口的冲击力。
止痛。没说的。
稳定后的病人依据破裂口的部位及撕裂范围,可以选择支架治疗(参看图六)或置换人工主动脉(参看图十)。
总结一下。
1、疼痛。起始即极至的突发持续性刺痛、撕裂样或刀割样疼痛。一般为胸部正中,前后痛;
2、从上往下跑着痛。痛到下方后,上面的疼痛往往明显减轻或被病人忽略;
3、心电图,往往无典型心梗表现;
4、左右肢血压不一致。往往左上肢较右侧血压低30mmHg以上;
5、高血压。这个单独强调一下;
6、具有休克症状而无休克血压。
再次申明,夹层是少见病,大家认识它、识别它也就够了。用不着过分担惊受怕而没了自己的主见和分寸。(本文图片来自网络)
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