急诊科的故事之四：（夹层，又见夹层）

冷*

省医半年，收获颇丰。不仅看到了数量众多的少见病、罕见病，更是学到了基本的诊疗思路。即拓宽了视野，又理清了思路。最最重要的懂得了急诊人如何规避医疗风险。
   现兑现诺言，慢慢整理出来，供大家参考。因所述皆省医病材，特致歉并感谢。

   在前述《销魂情人夜》中，马凡氏综合征男孩，最近思考。因背痛部位靠下，高度怀疑合并主动脉夹层。可惜胸、腹部主动脉未检查，最终的诊断也未能明确，遗憾。
   相信接下来的几例可以弥补大家的缺憾。
病例一。男，52岁。主诉“双下肢庝痛三天，加剧伴胸痛一天”。先后由两家医院转入。
   病人三天前出现双下肢疼痛，并进行性加剧，难以忍受，伴下肢皮温降低。一天前出现胸背部疼痛，可忍受。辗转与两家医院诊治后，下肢疼痛加重转入。
   体检：血压130|85（硝普钠支持下）。神志清楚，表情痛苦。双肺、心无异常。腹软，轻压痛。双下肢皮溫低（足背动脉漏检了，不该）。
   兄弟医院彩超、 ct示：三型局限性夹层，双侧髂动脉大量血栓（每侧血栓约三公分）。
   诊断很明确呀。但怎么治疗呢？
   介入、外科、内科一起叫来会诊。
   介入科：双侧髂动脉血栓，根本没有入路。导丝、导管怎么进，支架怎么送。单独一个病，我们都可以想办法。血栓可以溶、可以取。夹层可以支架，最不济，还可以手术。两个病凑在一起，每一个都要命，又相互挟持。实在没办法。看外科有什么高招。
   外科观点：该病不属于血管置换范畴。即便手术，需换血管、取血栓。手术难度大、风险高、费用高。最主要的，术后怎么办？用不用止血药？不用，术后出血怎么办？用的话，血栓再形成，怎么办？即便不用，再发血栓风险仍然很高。手术怎么做？还是让内科再想想办法吧。
   内科：（无奈地摇了摇头）：两大支柱科室都没办法，我们能有什么手段。该病人应是先血栓，后在应激性高血压作用下，并发夹层。从内科角度：夹层不解决，随时有破裂出血危险，生命不保，但，内科又无能为力；血栓同样致命，但溶栓又增加夹层扩大、破裂风险。实在是左右为难，爱莫能助。不是办法的办法，也只有：对症止痛、扩张血管、活血化瘀。另外，小剂量抗凝可以试用。预后不用多说了。咱三个一同给家属谈话吧。
   结果。可以想象。应用**后，放弃治疗回家。

   病例二。五十余岁女性。主诉“头痛、头晕、呕吐3小时”。两个家属架入门诊。观，面白、多汗。急平车推人抢救间。几分钟的忙碌后。再问病史：头痛较轻，头晕重。三年前有夹层史，行支架植入术。高度重视。问有无胸背疼，答术后一直有；再深问之，本次疼痛是否加剧。答是。更加怀疑。
   体检：脉搏88次（左侧术后脉搏、血压一直测不出来），血压85|50。意识清，精神萎靡，皮肤多汗，四肢较凉。睑结膜红润。双肺可，心音低。余阴。
   急心电图检查，无明显st抬高。
   鉴于上次零血压的夹层（见急诊科的故事续），配好的多巴胺没敢用。
   开具心脏、主动脉彩超、头ct。密切观护下检查。并告知院前，先做彩超。
   没多大功夫，听到拉着平板跑回来的声音。ct未做，彩超：夹层。
   乖乖。幸亏多巴胺没用。若是检查中血压突升，夹层破裂，怎么得了。

   病例三。本次因事回家几天，没赶上该病材。返回后，老师专门指着病历详细讲述，至今历历在目。
    男性，六十余岁。家属代诉“意识不清半小时”入住。
    体检：脉搏80，血压160|95。意识不清，烦躁不安。右手频繁拍打胸部。瞳孔无异常。双肺、心无异常。服软。左侧上下肢肌力二级，巴氏征阴。
    心电无异常。头ct未见出血及明显梗塞灶。
     请神内会诊，怀疑小脑梗塞。因发病时间短，病灶难以显示。
    行扩管治疗后，病人神志稍清。再问病史，诉胸痛。
     急心肌酶，彩超检查。
     主动脉夹层。
     听得我浑身直冒冷汗。
一句话，夹层可以出现任何部位的任何症状。

绿**涯

感谢楼主分享！请教楼主，像例二的病例，血压85/50，还有零血压夹层，是否意味着因夹层急性撕裂导致血压下降？因夹层多伴有高血压，血压下降的是不是其风险要大于血压高者？

冷*

回复 2# 绿漫天涯


    夹层问题，最近才接触。而夹层后血压下降的也的确少。本人碰到的两例，实属侥幸。也没深度探讨机理。教科书上也无提及。说来惭愧。感谢你的提醒。仔细想来，低血压的原因可能有两个：一、血肿压迫或阻塞脑动脉、冠状动脉，造成急性脑缺血，出现脑心综合症，导致心排血量急遽下降；冠脉缺血，同样排血下降。二，主动脉压力感受器受压，反射性引起心肌收缩力下降，率慢，排血量下降。上述两例均有脑症状，而感受器就在锁骨上动脉根部，是否也印证了这两点。另外，是否还有剧痛下的应激反应。但应激状态不应该长时间存在呀。
    治疗问题：只要不休克，血压越低，破裂风险越小(应该不超过百分之十）。具体到上述两例，主要风险还在低血压休克。故，个人认为使用多巴胺没错。只不过需严密监测血压，千万不能高了。一旦有问题，那就不是夹层死人了。成了事故。
    另。血压低是休克大风险加夹层破裂小风险；血压高是破裂大风险加血肿增大，压迫主要脏器血供等潜在风险。
     以上纯属个人见解，希望大家更深入探讨。

绿**涯

回复 3# 冷丁


    感谢冷丁分享！我考虑血压下降是不是还与此有关？就是夹层的急性发作必然产生严重的疼痛，疼痛和应急反应导致血管迷走性晕厥——血压下降，类似于休克；另外，夹层发作后有可能导致双上肢血压不平衡，即高低不等，你们临床是否测量双侧血压呢？

冷*

回复 4# 绿漫天涯
就是回帖中的“另外”一项，但此原因呈良性发作，持续时间短暂。与实际情况不符（续中的零血压，多巴胺支持下，院内、转诊路上将近3小时，血压仍低状态。从楼下转二楼，泵没带，病房医生专门打电话质问，“谁不让带泵”，可见血压多不稳定。另外，病人始终无甚疼痛）。
双侧血压问题。实际上，临床怀疑夹层，首先提示和要做的就是左右同测血压，往往相差30上下。原因是血肿压迫左锁骨下动脉很常见，致左侧血流锐减，血压下降。但临床治疗仍以高侧血压为准。

h****5

这是个难题，我上次也收治了一个主动脉夹层的，主诉胸痛，血压220/120mmHg，家属不能接受事实，最终去上海找专家看CT片，建议手术，可是费用较大，最终可能放弃了，出院后情况不得而知！还好当时查了胸部CT，不然解决不了问题的话，哈尔滨的悲剧可能要上演了！

h****5

做医生真的很累，每次值班的时候，心都是悬着的，累啊，特别像我们这些基层医务工作者，辅助检查不到位的话，就可能出现大问题！

h****5

做医生真的很累，每次值班的时候，心都是悬着的，累啊，特别像我们这些基层医务工作者，辅助检查不到位的话，就可能出现大问题！

k****1

豆子脑沟回少，反正基础不太好，夹层，又夹层的，平时豆也遇不到这样的病人，或者遇到也不认识，慢慢学吧，急诊故事有声有色，今天豆子才闯进来，一定慢慢看，慢慢享受