《优秀病历展示活动》原创十胸痛查因

冷*

男，41岁，干部
主诉:突发胸痛、胸闷、恶心呕吐2小时。
现病史:患者2小时前，无明显诱因出现咽喉部剧痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，程度剧烈，不向肩背放射，伴大汗淋漓、面色苍白，同时有胸闷，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。无发热、咳嗽、咯血等症。卫生院测血压不高，疼痛逐渐转至胸骨后近剑突处，急自行开车入我院普内科。反复行心电图检查:心肌缺血，但有动态改变，2小时内心肌酶无异常。胸腹CT及腹部彩超:见下图。普内予“单硝酸、肝素钙及**”后，以“心梗”要求转上级医院。家属来急诊述:疼痛。
既往史:患高血压数年，长期用药，控制可。否认糖尿病、心脏病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                    体格检查
          T36、4 P90 R20 BP 130/85
    神志清，精神差，体质较胖，面色萎黄，表情痛苦，查体合作。主动端坐位（自述仰卧胸闷气促较剧）。头如常，双侧瞳孔等大等圆3、0mm，对光反射灵敏，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。颈静脉无怒张。胸廓对称，无压痛，双侧叩呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律90次/分，律齐，无杂音。腹软，平坦，肝、脾未触及，无压痛。未触及包块，肠鸣音正常。四肢活动无异常，肌力肌张力正常。巴氏征阴性。余（一）。
此病人为冷丁刚转入上级医院病例。冷丁有个初步诊断，尚未得到证实，也未能排除。先隐藏起来，待诊断明确后解密。

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胸痛、胸闷查因:1、主动脉夹层；2、心梗。

k****1

抢沙发听课学习等分析
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q****7

痰热结胸证，——小陷胸汤治疗。

想**拟

代替冷丁老师上传辅助检查，以下是CT和B超报告单：

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冷*

该病例已确诊。今天上午冷丁见到了本院内科主管大夫，得知，造影后诊断：主动脉夹层。

雅*

冷丁 发表于 2014-3-13 20:31
该病例已确诊。今天上午冷丁见到了本院内科主管大夫，得知，造影后诊断：主动脉夹层。

我实习的时候碰到一例，当时我老师根据临床表现首先就考虑主动脉夹层，然后跟我说，这种痛是撕心裂肺的痛，然后我就记住了。话说丁大哥有没有见过急性心肌梗死的病人痛的有这么厉害的？？？如果碰到这种无明显诱因出现短时间内出现剧烈胸痛的，做心电图如果没有提示很典型的心肌梗死的表现，是不是就可以直接考虑主动脉夹层？还有其他鉴别诊断需要考虑的吗？

冷*

该病人由于血压不太高，疼痛程度及性质并不典型，冷丁主要根据那个再跑着痛，渴感且四肢较凉，且无典型心电图心肌酶改变而怀疑到它。路上冷丁一摸血压高，就问病人:是不是痛得厉害了？再一调整药物滴速，血压降下来，再问，疼得轻了。由此，冷丁高度怀疑甚至肯定就是夹层。交接时也是这说的。
具体到心梗，甚至心绞痛，也有疼痛超过该例病人的，以前发过的那例双硫仑反应并心绞痛，疼痛程度就比他强。所以单从疼痛程度这一项判断夹层很武断。冷丁见的这几例都没有明显的撕裂样疼痛。所以须综合来判断。
第一、疼痛剧烈，多呈撕裂样，且起始即痛至高峰；
第二、向下跑着痛；
第三、血压升高；左右侧血压明显不一致；
第四、有休克症状而血压反而升高；
第五、心电图无典型心梗改变。
以上五条谨记。

阿**哥

冷丁 发表于 2014-4-6 23:12
该病人由于血压不太高，疼痛程度及性质并不典型，冷丁主要根据那个再跑着痛，渴感且四肢较凉，且无典型心电 ...

谢谢冷老师分享精彩的临床总结，学习了