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本帖最后由 kdwk2006 于 2013-9-5 22:59 编辑
一.一般情况：患者女，50岁，农民，既往心脏病史，具体不详。 二.简要病史：缘于入院前1.5小时患者乘坐摩托车时发生车祸，伤及头面部、胸部及四肢，因无目击者在场，受伤当时具体情况不详，当即面部及双侧眼睑青紫肿胀，鼻腔口腔出血，恶心无呕吐，呼之不配合，无大小便失禁、无抽搐及肢体活动障碍，在当地未做特殊处理，急来我院。门诊行头颅CT检查后以“颅脑损伤”收住我科。 三.查体：T：36.5 ℃ P:116次/分 R:28次/分 Bp:135/110mmHg 神清，精神差，不能睁眼1分(双眼睑肿胀)，回答正确5分，遵嘱运动6分，GCS总评分=12分，查体欠合作，头颅无畸形，双侧颞顶部广泛头皮血肿，质硬，左额部、颞部、右枕部头皮可见擦伤，创面无渗血，触痛明显。右侧面部软组织肿胀，双侧眼睑严重青紫肿胀，瞳孔无法观察。耳廓无畸形，双侧外耳道通畅，无异物及分泌物，无流血漏液，双侧鼻腔可见血性液流出，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不配合，张口及伸舌不配合，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右侧胸壁可触及骨擦感，叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第五肋间,呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹[膨隆]，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，腹部无包块。肝脾肋下未触及,叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱正常生理弯曲。四肢多处软组织挫伤。四肢被动活动自如，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力正常，膝腱反射，肱二、三头肌腱反射无亢进，双侧Babinski征阴性。 四.辅助检查：***时及入院后头颅CT见下图。 五.初步诊断: 1.颅底骨折伴脑脊液鼻漏；2.右侧颞窝硬膜外血肿；3.面部外伤；4.双眼钝挫伤；5.右侧颞骨骨折；6.右侧颧弓骨折；7.右侧上颌窦壁骨折；8.双侧颞顶广泛头皮血肿；9.右侧锁骨骨折；10.右侧肋骨骨折；11.四肢多处软组织挫伤。 六.诊疗经过：1.患者外伤史明确，查体见神志尚清，精神差，头面部广泛肿胀，头颅CT示右颞窝硬膜外血肿量约8ml，无手术指征，颅底骨折无手术术指征，故给予保守治疗，给予预防感染、脱水降颅压、抑酸、止血、改善脑代谢及支持治疗。2.伤后四小时左右患者呼之不应，肢体活动差，查看双侧瞳孔左:右=2.5:3.5mm，左侧光反射存在，右侧瞳孔光反射迟钝。急查头颅CT(见下图)提示右侧颞窝硬膜外血肿量稍增多，约18ml，环池清晰，中线结构居中，无新发病变。回病房后患者呼之能应，言语不能，偶能遵嘱做简单动作。鉴于右侧硬膜外血肿量不足30ml，暂无手术指征，继续给予保守治疗，观察病情变化。右侧瞳孔散大考虑右侧视神经或者动眼神经损伤可能。3.患者伤后约10小时，意识状态较前无明显变化，瞳孔同前，生命体征尚平稳。为了解颅内变化复查头颅CT(见下图)示右颞窝硬膜外血肿无明显变化，量约18ml，环池模糊，右侧脑室受压，中线结构向左侧移位，无其他新发病变。急诊行右侧标准大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术。4.术中所见：右颞骨线形骨折向颅底延伸，形成骨窗缘显露右颞窝硬膜外血肿，血肿量约20余ml，清除血肿见中颅窝底骨折，创腔止血，填塞止血纱布及明胶海绵，悬吊硬脑膜，切开硬脑膜，见硬膜下薄层血肿，量约15ml，清除硬膜下血肿，蛛网膜下腔可见少量出血，未见脑皮层明显挫伤灶，中颅窝底硬脑膜可见挫伤破损，查看脑组织张力不高，脑搏动良好，去除骨瓣骨瓣，手术顺利。
七.讨论：此患者颞窝硬膜外血肿量逐步增多，意识状态稍有恶化，根据指南，颞部血肿大于20ml应考虑手术治疗，此病人在伤后4小时时是否有手术指征？
患者入院时CT
伤后4小时
伤后10小时
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发表于 2013-9-5 22:56
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