【原创】咳嗽、盗汗、胸部隐痛（急诊与感染系列——（23））（更新在7楼））

a****生

一般情况：患者，男，52岁，农民。
主诉：咳嗽、胸痛6天。
现病史：于6天前无明显诱因地出现胸部隐痛不适感，伴咳嗽，痰不多，无发热、喘息、胸闷及呼吸困难，无鼻塞、流涕症状，无心悸、心前区疼痛或肩部疼痛史，病后，在当地按“感冒”治疗，疗效不佳，遂来就诊，完善检查，发现右侧胸水，被收住入院进一步诊治。发病以来，食欲下降，大小便正常，夜间睡眠可，夜间盗汗，但无午后潮热史。
既往史：高血压病史10余年，用药不规律；糖尿病史3年，口服药物治疗；2年前患脑梗死，遗留左侧轻瘫后遗症。
个人史：无特殊。
家族史：父亲有高血压、冠心病史，母亲有糖尿病史，其弟弟和妹妹都有高血压史。
入院查体： T 36.5℃   P84次/分   R20次/分  BP145/95mmHg Wt52.0Kg  男性患者，慢性病容，消瘦，神志清，精神不振，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，咽部无明显充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓不对称，右侧饱满。吸气三凹征阴性。右侧语颤降低，下肺叩诊浊音，右肺呼吸音低，左侧无异常，未闻及干湿啰音。心腹（—）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力IV级，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：血常规+CRP+支原体    WBC：6.50×10^9/L,N;75.8%,L:22.8%,Hb89g/L,PLT317×10^9/L;CRP25mg/l；肺炎支原体IgM抗体（-）；X线提示右侧中量胸水征。纵膈轻度左偏，肺纹理粗强，未见炎性阴影。
讨论以下问题：
1.本例的诊断及其鉴别诊断？
2.还需做哪些辅助检查明确诊断？
3.如何处理？

w****0

诊断考虑：右侧胸腔积液 贫血 高血压 糖尿病

诊断依据：
患者52岁男农民，病史6天，起病无明显诱因，高血压病史、糖尿病史
6天前胸部隐痛不适感，伴咳嗽，痰不多，按“感冒”治疗疗效不佳。
查体： T 36.5℃   BP145/95mmHg Wt52.0Kg  慢性病容，消瘦，精神不振。胸廓不对称，右侧饱满。吸气三凹征阴性。右侧语颤降低，下肺叩诊浊音，右肺呼吸音低，左侧无异常，未闻及干湿啰音。
辅助检查：血常规+CRP+支原体    WBC：6.50×10^9/L,N;75.8%,L:22.8%,Hb89g/L,PLT317×10^9/L;CRP25mg/l；肺炎支原体IgM抗体（-）；X线提示右侧中量胸水征。纵膈轻度左偏，肺纹理粗强，未见炎性阴影。

鉴别：对于本患者胸腔积液目前诊断明确，更多的可能需要是对胸腔积液原因进行探讨。胸腔积液分为漏出液、渗出液等。渗出液原因常见膈下炎症、肺结核、肺部感染、胸膜炎等感染性疾病、胸膜间皮瘤、肺癌等恶性肿瘤、肺梗死等，漏出液常见原因有心衰、缩窄性心包炎等循环系统疾病、低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化等。本病例患者52岁，起病隐匿，病史6天，既往存在糖尿病史（免疫功能受损），咳嗽，痰不多，按“感冒”治疗疗效不佳，价值患者消瘦、存在贫血，患者无明显发热、寒战、咳脓痰等急性感染表现，因此首先需要考虑结核性胸膜炎可能，但对于52岁中年男性也不能完全排除肺癌所知胸腔积液。
综上所述，目前需要胸腔穿刺抽液后进行胸水常规、生化、脱落细胞学、细菌真菌涂片、找抗算杆菌，同时进行心脏彩超排除心脏心包疾病，ESR、肝肾功能、尿常规、糖化血红蛋白、结核抗体、PPD、Y干扰素、肿瘤学系列血清学标记物、腹部彩超、血气，排除胸腔积液肺复张后进行胸部CT

对于治疗目前对症处理，明确积液原因后在给予相应治疗

个人浅见

天**星

病例特点 ：1 中年男性 ，病程短 ，咳嗽胸痛6天 伴食欲下降，盗汗消瘦体型
2高血压10年 糖尿病3年 脑梗死后遗症
3中度贫血，右侧胸腔积液，crp 增高，中性粒细胞正常
初步诊断
1 右侧胸腔积液 (结核性?)
诊断依据
1咳嗽 胸痛 疑似结核中毒症状阳性
2 糖尿病病史---肺结核的温床
3中度贫血，右侧胸腔积液，crp 增高，中性粒细胞正常
4抗生素治疗疗效差
2 中度贫血
血常规提示，但是 需要提供是什么类型的贫血依据，是慢性失血还是营养性 还是其他 的？
3高血压 1级 极高危
血压高 ，高血压病史 ，脑梗死后遗症 ，有高血压家族史
4糖尿病
糖尿病家族史 糖尿病史
鉴别诊断
支气管肺癌 肺部的转移癌 ，其他细菌性胸膜炎
进一步检查
结核的相关检查 ，胸腔积液检查 ，肿瘤标记物 等

b****f

江**生

由咳嗽痰少可知，燥痰阻隔水湿，肺毛细动脉回流不畅，胸腔积液。

方剂：苇茎汤合小陷胸汤加味。（有胸痛彻背，故而选择小陷胸汤）

a****生

病例反馈：
住院经过：入院后按社区肺炎合并胸膜感染，给予抗生素控制感染，疗效欠佳，胸穿放液查胸水常规+LDH，结合PPD试验+++；考虑糖尿病合并结核性胸膜炎。转专科医院治疗。
临床诊断：1.结核性胸膜炎；2.高血压病（I级）；3.2型糖尿病；4.肺内感染。

a****生

讨论：
糖尿病合并结核感染是临床经常接触到的问题之一。缘于糖尿病免疫力低下，机会菌感染乘虚而入，导致病情迁延不愈。其治疗需注意以下五个问题：
1.抗痨与降血糖并重。据文献报告，结核性胸膜炎合并糖尿病的特点以渗出为主，治疗后易于胸膜增厚。但预后有所区别：如果血糖控制理想，预后比较乐观；如果血糖控制不良，仍然影响预后。
2.降糖首选胰岛素。实践证明：口服降糖药与应用胰岛素治疗有显著差别。
3.抗痨疗程需加长。由于糖尿病在血液中是一个良好的培养基。导致结核杆菌活跃。是故在临床治疗方案上适当延长抗痨疗程，有助于疾病的整体恢复。
4.饮食控制适当放宽。因为糖尿病与结核病皆为慢性消耗性疾病，血糖控制严格显然对恢复不利，放宽条件反而对于身体的痊愈有裨益。
5.保肝不选甘草酸。现代医学研究认为，甘草酸制剂含有激素成分，易导致结核扩散。抗痨药物由于疗程较长，肝功损害在所难免。及时给予保肝药物有助于身体的恢复。还原型谷胱甘肽是最佳选择。