重型颅脑损伤一例

神****恼

病史摘要：    患者，男，55岁，建筑工。于2012年12月31日早晨6点20分离家骑车去工地上班途中意外受伤，被路人发现昏迷在路旁报警后由我院120接回，具体受伤时间不详。病人7点40分到达我院急诊科，据120医生所述，该病人在受伤现场被人发现时已经昏迷。门诊颅脑CT（图1、2）示：右侧枕骨骨折；左额颞顶叶右颞叶挫裂伤并tSAH；左额颞顶枕部硬膜下血肿；脑疝形成。入院时查体：神志深昏迷，不睁眼、不发音、刺痛去脑强直，GCS4分，呼吸深慢、有间歇呼吸，双侧瞳孔不等大，左：右=6：3mm，光反射消失。左侧外耳道有少许活动出血。右侧枕部有一约3cm头皮裂口，其下有一7x5cm头皮血肿，伤口有活动出血。胸廓无畸形，无反常呼吸运动，胸廓挤压征（—），未触及明显骨擦感，右上中肺呼吸音粗，可闻及水泡音。腹平软，四肢去脑强直，未见明显骨折。各种反射均未引出。入院后即给予脱水、止血、对症治疗，与家属谈话告知手术的必要性，家属一直不同意手术，直到10点才被其中一个赶来的家属一顿责骂后下决心尽尽心，决定手术。于是气管插管全麻下行左侧额颞顶部开颅去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术，手术顺利，术中打开硬模后发现大部分都是未凝固的暗红色血液，吸除后生理盐水冲洗术野及中颅窝底方向，见皮层挫伤较严重，脑搏动较差，但没有脑组织膨出，故未继续向下咬除颞骨、暴露中颅窝底，仅在外侧沟方向垫少许明胶海绵以防术后脑复张牵拉引起再次出血，硬膜下置硅胶引流管一根，逐层缝合头皮切口。术后左侧瞳孔即回缩至3mm，光反射迟钝。术后带管返回ICU，次日复查颅脑CT，显示中线已回位，但有术后脑梗死，环池结构有部分显影；胸部CT发现右侧上肺中肺挫伤，右侧少许胸腔积液。术后给予甘露醇125ml+地米2.5mgQ6h、速尿20mgQD、白蛋白50mlQ12h、立止血1KU bid、盐酸纳洛酮2mg iv Q6h、奥美拉唑40mg iv Q12h、头孢哌酮舒巴坦钠2g 静滴Q12h、左旋氧氟沙星注射液100ml 静滴 Q12h、能量组1000ml+氯化钾30ml静滴QD、沐舒坦15mg静滴QD、雾化吸入bid。术后第二天行气管切开术，术后常规气道湿化。术后第三天复查CT，发现水肿和术后次日CT片相比略有加重，右侧肺挫伤已基本吸收。
      今日术后第四日，查房时查体，见患者呈昏迷状，吸痰或者受到疼痛**后呼吸浅快、节律常有改变，刺痛去脑强直，不睁眼，不言语，GCS4分，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm，光反射灵敏，角膜反射灵敏，眼球有无意识运动，球结膜水肿已吸收，有吞咽反射及咳嗽反射，骨窗张力不高，颈软，双肺呼吸音稍粗，腹壁反射及提睾反射未引出，四肢去脑强直，双侧桡骨膜反射及肱二头肌反射存在，膝反射亢进， 双巴氏征、戈登征、奥本海姆征均阳性。今日停用止血药，加用丹参注射液30ml加液体静滴QD。
    讨论：1.该病人预后如何？2.下一步诊疗方案。3在开颅减压的同时有没有别的办法纠正已经形成的脑疝？我06年的时候曾经看过江基尧教授的一篇文章说有的教授采取上边开颅减压，下边做腰椎穿刺置管，待减压成功后从腰椎置管处加压推注生理盐水来把已经疝入枕骨大孔的延髓冲回去，不知道这种办法成效如何？我们这种基层医院轻易不敢做这种尝试，但有时候想救人的心又比较急切，不知各位道友有何高见，请多多指教。
        门诊CT
        

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        术后第一天CT
        

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        术后第三天CT
        

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最后啰嗦一句啊！大家用ACDsee软件的注意啦！我以前不知道怎么修改图像，因为缩略图是倒的，但是点击开之后就成正的了，一上传图像后，还是倒的，上次问万恶的版主，他竟然不告诉我，今儿问了下度娘，才知道，原来用编辑状态打开， 裁剪去不需要的多余部分，然后点击保存，保存后的图像就是正的啦！！没有文化真可怕..........真可怕.........                       
今天是术后第五天， 早晨查房患者睁眼昏迷，双瞳孔基本等大，2.5mm，光反射灵敏，直接对光反射和间接对光反射均存在，双眼球向左侧同向凝视，有眨眼和无意识转动，棉签触碰睫毛有瞬目动作。骨窗张力不高，颈软，刺痛仍去脑强直，**后呼吸节律加快、不规则，平静状态呼吸频率、节律均正常。其他没有明显改变。我觉得，如果能熬过10天，或许就有生的希望，只不过能不能醒过来，这个就难说了。不过还有个疑惑想请教下，我看各位同仁都在指教我下次应该直接咬除蝶骨嵴暴露中颅窝底，那么，就目前来看，这个病人的预后和这次手术是否暴露中颅窝底有直接影响吗？

k****6

大家用ACDsee软件的注意啦！我以前不知道怎么修改图像，因为缩略图是倒的，但是点击开之后就成正的了，一上传图像后，还是倒的，上次问万恶的版主，他竟然不告诉我，今儿问了下度娘，才知道，原来用编辑状态打开， 裁剪去不需要的多余部分，然后点击保存，保存后的图像就是正的啦！！没有文化真可怕..........真可怕........
神经病人无烦恼 发表于 2013-1-4 10:42

                               
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  主要是万恶的斑竹也不知道怎么弄啊！

对于这个病例诊断我想应该是明确的，术后效果差可能与伤情重、到医院后家属没有及时决定手术造成脑疝时间较长等有关吧。我有一点没弄明白：为什么开瓣方式没有选择经典的标准大骨瓣减压啊？

雪****笑

这种手术减压一定要彻底，蝶骨极一定要咬平，暴露中颅窝底，同时要用脑压板轻轻的在中颅窝底把疝入的脑组织向内上方复位！

挑**功

个人觉得该患者：
1、伤后等待手术时间太久，预后绝大数较差，尤其是伤后脑疝形成的病人；
2、手术个人觉得还是应该选择标准大骨瓣，这样手术及预后相对较好；
3、抗生素的选择个人认为不太合适，当然要看患者全身情况，具体问题具体分析；
4、这样的患者术后5—7天如果无再出血，合并有脑梗塞的，扩血管药物可适度使用；
5、总体来说这样的病人预后都较差，不过前1周是关键，接下来才有生的希望。
期望该患者能活下来，有生存质量。

神****恼

回复 2# kdwk2006


   万能的版主啊，不是我不想标准大骨瓣减压啊，只是在颞骨钻最后一孔的时候硬模破了，硬膜下多数的积血都流出来了，为了尽快打开骨瓣，全部都是咬开的，等取出骨瓣后，发现硬膜下张力已经不高了，悬吊、剪开硬模后发现脑组织轻度塌陷，我就没往下咬了，不想找事儿，只想尽快关闭安全下台，万一往下咬，出血怎么办？这个病人术前只有400ml备血，全市只有那400ml，我们这种基层医院，没充足的血源，万一出血难止、死在台上，那。。。。。快过年了，大家都想过个安生年呢，你懂得。     尽管没有标准大骨瓣，但是我个人觉得减压目的和效果也达到了嘛。。。。。
     至于生死，尽人事，听天命吧。。。。

神****恼

个人觉得该患者：
3、抗生素的选择个人认为不太合适，当然要看患者全身情况，具体问题具体分析；
期望该患者能活下来，有生存质量。
挑战成功 发表于 2013-1-4 16:40

                               
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这位仁兄，谢谢您的高见！至于抗生素的选择，开始用的是哌拉西林5g+苯唑西林5g静滴QD，只是用了2天白细胞还是2万多，术后第二天改成头孢哌酮舒巴坦钠2g Bid、左氧氟沙星注射液100ml  Bid，昨天查血象白细胞已经降到1万3了，中性比也从86%降到73%了，我们准备再看看再决定。   
主要是想请教下下一步还有什么好办法木有，看看我们这些基层医院还有什么能够在有限的条件下为患者创造更多生机不。

m****o

楼主，为什么老是以基层医院自居呢，能开颅手术医院条件已是不错了。看看是否有软件上的提高？
患者手术延迟，是患者家属因素，已经拖延了十几个小时，也不在乎多半个小时处理骨瓣啊？手摇钻钻颅最下的孔钻破硬膜，硬膜下血肿减压流出是好事啊，我们有的危重病人故意先搞个小洞小口的减压硬膜下血肿再开颅的也有。所以以后碰到这种情况定定心心搞好骨瓣，颞底减压很重要，患者的术前就有脑疝，中线移位，环池不清，脑干肿胀，所以骨瓣一定要开到颞底。至于抗生素指南也能明确，我了解头孢哌酮不易透过血脑屏障，至于白细胞的下降可能与应激好转有关，头胞哌酮舒巴坦与左氧对肺部感染还是可以的。至于抗血管痉挛3H治疗及抗血管痉挛药物（尼膜同）可能有效，患者目前预后不得而知，但还是有希望的。
为患者创造生机在于你有多认真多严谨，而不在于基层条件的限制，多一份积极科学有效正确的治疗，患者才多一份生机！楼主你说对吗？

单***牛

自己的一点见解：
1、伤后手术时间的长短与预后有一定的正相关，现在的主张是越早做越好，除非家属拒绝；
2、手术还是应该标准大骨瓣，根据CT复查的情况来看，楼主的水平对这类型的手术是没问题的。不过我在想既然做了那样的切口，怎么不咬平颅中窝呢？应该来说咬下去出血的可能性相对小一些；像这样的开颅减压是有一定风险性的；
3、脑组织受压时间长短、止血药物的应用等因素都可能导致出现梗塞的情况；
4、我们通常是在止血药物停用后的2-3天就开始应用扩血管药物，但需要监测凝血情况；
5、从病人的入院情况来看，总体预后较差，根据复查CT可以看到三脑室结构出现，中线回复位置相对可以，环池受压情况虽未明显缓解，但还是有一定希望的；
6、积极预防并发症是目前的关键了；
7、营养支持治疗也需要；


楼主加油~~~

神****恼

回复 7# macmiao


      谢谢指教，我们确实是基层医院。现在正在申报2甲，由于历史原因，目前等级是1级，现在病床有接近500张了，螺旋CT、MRI都有，病房楼也有十几层，应该够条件申请2甲了，只是还没验收。所以，我们和乡镇卫生院是平级的呢。现在用的开颅装置是***钻+线锯，必要时用咬骨钳。至于抗菌药物的使用，您觉得必须选用对于血脑屏障有很好穿透性的抗生素吗？我认为主要应该是预防肺部感染才对，这个病人伤后曾发生误吸，胸部CT也显示有肺挫伤和胸腔积液，我们是无菌切口，手术室的无菌条件也是达标的，术后使用抗生素，预防颅内感染的意义要大于治疗才对吧，您说呢？再说了，我个人认为，在我们这个地方的病人，通过个体诊所医生的“不断努力”，现在青霉素和头孢曲松钠对于一般感染几乎没有什么效力了，最近一年才开始提出不能滥用抗生素，但是长久以来的用药习惯导致了现在的恶果，就是病人来了几乎没有不要求医生“我要用最好的消炎药”的，无论你怎么和病人解释，他都要求要用最好的，不然出事儿了肯定要闹你，能接受你合理建议的病人，有倒是有，但总是不多的。连我外公都说：你看你说起来是医院的医生，你们那儿的医生还不如我们村儿里的谁谁谁，人家**一针就打上，感冒2天就看好，发烧一针就退烧，你说你们这儿，看个感冒还得俩星期，再这样下去，你们医院直接关门儿算了，又多花我们老百姓的冤枉钱，又让我们多受罪，谁以后还乐意到你们这儿看啊！    唉！！至于咬到蝶骨嵴，我错了还不行嘛！！！都在说我，我那是怕出事儿啊，没血，没底气啊！！   

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w****2

呵呵，班主啊，同感啊，现在的医生不好当啊，我觉得还是去国外发展发展吧。

f****n

个人觉得楼主在当时那种情况下，完成了手术，术后患者颅内情况还是有好转的，脑出血后梗塞主要是压迫和血管痉挛所致，术后无明显出血，建议早期使用改善循环治疗，可选用不影响凝血功能的活血药物；只要患者血压能维持，尼膜同建议一直使用！预后已经很明确了，保住命了，做做高压氧，把肺炎、消化道出血、泌尿系功能、褥疮等并发症预防好，在医院里待着还是可以的，其它就不要多想了！

神****恼

1月14号复查颅脑CT，显示右侧额颞顶部硬膜下积液，病人现在是睁眼昏迷状态，刺痛后由去脑强直变为了去皮质强直状态，但仍毫无醒转迹象，偶尔胃管里还能引流出浅咖啡色胃内容物。现在欠费2万2，已经停止静脉用药1天，现在想就这个帖子请教下各位同仁，你们怎么催费的啊？面对催缴住院费，病人老婆一直装可怜，说：“我在给你们跑，在给你们凑，千万别给我们停针啊！”。可是当你连续一周都催费无果时，耐心真的会被消磨光的，每天都是一样的借口，一样的表情，问她能不能给个确切的日期，没有，只是不停地说：我会尽量给你们跑，给你们凑，要是凑到了我就赶紧拿来。我反问：要是没凑到呢？她就说：那我也没有办法了。

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h****e

挑战成功 发表于 2013-1-4 16:40
个人觉得该患者：
1、伤后等待手术时间太久，预后绝大数较差，尤其是伤后脑疝形成的病人；
2、手术个人觉 ...

说得诚恳,也说到点子上了.

j****3

去骨瓣+内减压

b****8

减压不彻底，手术时机错过

m**u

楼主说的好诚恳，感觉在本患者身上做的可以了，手术时机与家属拒绝手术有关系，不知患者预后如何，催款结果如何

y**h

骨窗再低点就好了，手术时机大大错过了。

w****h

在现在的医疗环境下，楼主还是用心良苦的。
现在的医疗环境，家属可以犯错，但我们不能，否则还真不好办。
我想，搞创伤为主的还是我们基层医院，创伤能搞得好就是我们最不容易的事情。
这个病人术中减压情况确实给人落下口实了。
我们这里讨论一下应该对您有所触动。
我一直这样要求，神经外科手术要么不做，做就做精品，关键是尽心，也是更好的保护自己吧。
您说呢？

踏****香

还是应该做标准大骨瓣

k****x

雪天使的微笑 发表于 2013-1-4 15:19
这种手术减压一定要彻底，蝶骨极一定要咬平，暴露中颅窝底，同时要用脑压板轻轻的在中颅窝底把疝入的脑组织 ...

能用脑压板把脑组织往上牵拉吗

天**者

能做手术的医院条件应该可以，关键是理念，手术做的不错，蝶骨嵴最好咬掉，但没咬掉也不能说手术没到位，原发伤是关键，手术时间是关键！