[元旦圣诞活动2]病例讨论：发热、咳嗽5天（结论在29楼）

别**料

一般资料：17岁，学生，农村居住
主诉：发热、咳嗽7天
现病史：患于5天前无诱因出现发热，体温在38度左右，以午后及夜内多发，用退热药可退但反复发热；伴咳嗽，为**性干咳，在诊所静脉用过：青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗，食欲较差，二便正常。
既往史：健康
查体：
T38度，P:98次/分
神清，咽红，扁桃体充血，舌面淡草莓状，前胸部散在充血性皮疹，双肺叩诊右肺上部实音，双肺呼吸音粗，右肺上部呼吸音弱，无明显干湿啰音，心音有力，节律整，心律约98次/分，腹软，肝脾不大。
辅助检查：
血常规：WBC：12.8X109，中性：75％
尿常规：BLD＋
肝功：AST90mmol/L、
肾功能、血糖正常
CRP：90MG/L
CK-MB65U/L
MP－AB1：80
K+3.4mmol/L
血培养待回报
X线：双肺纹理增强，右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影
心电图：窦性心律不齐
初步诊断：
大叶性肺炎
肺炎支原体肺炎
肺结核待除外
治疗经过：
入院给头孢替唑1.0,BID，静脉；痰热清15ML静脉，VC2.5静脉
当晚发热加重，一直不退，次日早上发现周身皮疹，均为充血性的点状，检查口腔无破处，舌面草莓状，无淋巴结明显肿大。请皮肤科不能除外药疹，让口服甘草酸苷，但发现此药可引起低钾，所以同时口服钾，并调整药物停用头孢、痰热清，用炎琥宁和红霉素，但症状无好转仍发热伴皮疹。
请讨论可能的疾病及依据
下步治疗计划

h****4

草莓舌 皮疹 发热 不能排除川崎病 做个冠脉彩超看看

胜*

热程7天，伴有皮疹，草莓舌 白细胞CRP增高，AST90mmol/L，抗生素无效可以高度怀疑川崎病，肺部表现也可以是川崎病的一种表现或者同时合并感染。
注意肛周皮肤的改变，急查心电图，血小板，免疫学检查 超声心电图、冠脉造影。
治疗以静丙和糖皮质激素为主。血小板增高加用潘生丁和阿司匹林。

别**料

热程7天，伴有皮疹，草莓舌 白细胞CRP增高，AST90mmol/L，抗生素无效可以高度怀疑川崎病，肺部表现也可以是川崎病的一种表现或者同时合并感染。
注意肛周皮肤的改变，急查心电图，血小板，免疫学检查 超声心电图、冠脉造影。
治疗以静丙和糖皮质激素为主。血小板增高加用潘生丁和阿司匹林。
胜昌 发表于 2012-12-22 22:03

                               
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   1、无球结膜出血
  2、无口唇红干裂
  3、血小板不高
  4、心脏彩超正常

刘*阳

热程7天，伴有皮疹，草莓舌 白细胞CRP增高，AST90mmol/L，尿常规：BLD＋，心电图：窦性心律不齐，综合考虑存在心、肺、肝、泌尿系，皮肤等多系统损害，故需考虑肠伤寒，肺部表现也可以是伤寒性肺炎。
注意有脉搏短绌，继续观察肝、脾肿大及皮肤的改变，并注意大便颜色，现已过1周，可查肥大氏反应,并可行血培养，必要时骨穿。
治疗以头孢派酮为主，以易消化食物为主。

V***n

伤寒应该白细胞减少合并缓脉。

皮疹、草莓舌，合并肾、心等损伤，疑是猩红热，导致风湿热。肺部阴影原因待查，可能是结核。

建议检查：抗链“O”，链球菌激酶、抗DNA酶、补体等等。
同时进行结核相关检查。

小*

考虑肺结核.
依据:1.有干咳,午后低热等症状,有结核性变态反应:皮疹.
2.查体:双肺叩诊右肺上部实音，双肺呼吸音粗，右肺上部呼吸音弱，无明显干湿啰音，
3.X线示右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影(肺结核发好于上叶尖后段和背段)
4.抗感染药物治疗无好转.
诊治计划:1.查痰,痰找结核杆菌*6次,清晨深部痰为佳.
2.PPD试验
3.肺CT,
4.支气管镜检查,
5.诊断性抗劳.

别**料

热程7天，伴有皮疹，草莓舌 白细胞CRP增高，AST90mmol/L，尿常规：BLD＋，心电图：窦性心律不齐，综合考虑存在心、肺、肝、泌尿系，皮肤等多系统损害，故需考虑肠伤寒，肺部表现也可以是伤寒性肺炎。
注意有脉搏短绌，继续观察肝、脾肿大及皮肤的改变，并注意大便颜色，现已过1周，可查肥大氏反应,并可行血培养，必要时骨穿。
治疗以头孢派酮为主，以易消化食物为主。
刘景阳 发表于 2012-12-23 22:59

                               
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    肥大氏反应正常

别**料

考虑肺结核.
依据:1.有干咳,午后低热等症状,有结核性变态反应:皮疹.
2.查体:双肺叩诊右肺上部实音，双肺呼吸音粗，右肺上部呼吸音弱，无明显干湿啰音，
3.X线示右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影(肺结核发好于上叶尖后段和背段)
4.抗感染药物治疗无好转.
诊治计划:1.查痰,痰找结核杆菌*6次,清晨深部痰为佳.
2.PPD试验
3.肺CT,
4.支气管镜检查,
5.诊断性抗劳.
小富 发表于 2012-12-24 11:16

                               
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PPD阴性
痰连续3次均阴性
肺CT与X线表现差不多，CT报告考虑是炎症，建议抗炎治疗后复查并建议排肺结核

j****a

个人意见倾向于川崎病，
EB、腺病毒、巨细胞病毒、柯莎奇病毒抗体有查吗，结果怎么样。
丙种球蛋白静滴、阿司匹林口服，没有明确感染病原菌的情况下不建议使用激素类药物。
手足硬性水肿、眼结膜充血情况怎么样。

a****3

目前诊断：1、支原体感染
          2、支气管肺炎
          诊断1、2依据同前。以下不算是诊断，算是考虑存在的情况~
          3、传染性单核细胞增多症？ 患儿有发热 皮疹 咽部充血等症状 但无肝脾淋巴结肿大  注意有无眼睑水肿 建议行EBV检测 以鉴别。
          4、不典型川崎病？：患儿有发热病史 病程大于5天，且有皮疹，草莓舌等表现，WBC,crp 高，但无手足硬肿，口唇皲裂，掌托红斑，淋巴结不大，且心脏超声未见冠脉扩张。建议完善血沉检查，并复查血常规，治疗上 可以给丙球 400mg/kg 连3天 观察发热情况。
          5、风湿热？ 患儿有反复发热、皮疹病史，心肌酶谱略高，但无关节痛，心脏超声未见明显改变，可完善ASO检查 可复查血常规等。
          6、SLE ？ 患儿反复发热，伴有皮疹 但肾功检查 正常，虽然诊断条件不足，但仍需行狼疮系列检查以除外。
          7、出疹性疾病？不知道其皮疹是发热多长时间出现的~但其发热期间仍有出疹，注意疹形，需警惕麻疹，其肺炎 亦可考虑为 麻疹伴肺炎 。
         写的有点乱，版主凑合看吧 呵呵~

a****3

等待确定诊断及治疗方案~

刘*阳

在排外肠伤寒后，肺炎支原体肺炎可能性最大：支持点有：**性干咳、MP－AB1：80，热程7天，有时可表现肺部片状阴影与大叶性肺炎改变相似；AST90mmol/L，尿常规：BLD＋，心电图：窦性心律不齐，前胸部散在充血性皮疹，均可以肺炎支原体感染的肺外表现；但不支持点为何用阿奇霉素无效，热型不支持；至于肺结核可不考虑，理由是肺结核引起过敏性皮疹多呈结节性红斑及疱疹性结膜炎，表现为充血性皮疹没见过

t****l

有无可能是猩红热

V***n

PPD阴性
痰连续3次均阴性
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建议痰涂片真菌检查。询问是否有养鸽史。必要时经皮肺穿刺活检。如疑似隐球菌感染，则必须检查脑脊髓炎，无论是否有脑膜炎症状。

其他的如支原体、衣原体（包括鹦鹉热）等等，因为使用红霉素而无好转，因此不支持。

g****t

金葡菌感染可能性极高，未排除支气管异物。建议：行胸部CT。改用万古霉素抗感染，再拖下去就肺脓肿了
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d****t

1.患者X线：双肺纹理增强，右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影，支持大叶性肺炎。2.患者心脏彩超正常排除川崎病。
3.个人感觉是猩红热，主要表现为：①患者发热38°，②咽红，扁桃体充血，草莓舌，③皮疹，不知患者是否有疹退后开始出现皮肤脱屑？④肝功能损害，AST90mmol/L，⑤白细胞计数增加，WBC：12.8X109，中性：75％。
进一步的检查：可做咽拭子试验找到溶血性链球菌确诊，如患者是女性，还需要检查风湿三项、抗核抗体谱，排除免疫系统疾病。
治疗：对症治疗及青霉素，保肝治疗。

l****1

回复 1# 别看资料


    根据斑竹提供的病史，患儿目前支原体肺炎、肺结核都不应该再考虑了，个人觉得高度怀疑两个病：1、川崎病2、系统性红斑狼疮，理由如上

g****2

个人倾向流行性出血热，查流行性出血热抗体。来自农村，胸前充血，白细胞不太高，抗生素治疗无效。
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别**料

1.患者X线：双肺纹理增强，右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影，支持大叶性肺炎。2.患者心脏彩超正常排除川崎病。
3.个人感觉是猩红热，主要表现为：①患者发热38°，②咽红，扁桃体充血，草莓舌，③皮疹，不知患者是否有疹退后开始出现皮肤脱屑？④肝功能损害，AST90mmol/L，⑤白细胞计数增加，WBC：12.8X109，中性：75％。
进一步的检查：可做咽拭子试验找到溶血性链球菌确诊，如患者是女性，还需要检查风湿三项、抗核抗体谱，排除免疫系统疾病。
治疗：对症治疗及青霉素，保肝治疗。
dcxjht 发表于 2012-12-25 20:08

                               
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初始住院医师也考虑有猩红热的可能，但当时我们分析：1、发热天数不符合；2、疹型也不典型；3、同时合并大叶肺炎的也少。后期也没有出现皮肤脱屑所以基本可以排除。

风湿三项：血沉快：40
抗核抗体谱：正常

d****t

患者血小板不低，可排除！
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d****t

回复 19# glx197612


   患者血小板不低，可排除！

a****3

楼主 最后确诊了吗？是什么啊？用的什么治疗方案啊？

d****t

目前患者的诊断并不重要了，楼主已排除了上述几种疾病，考虑只是感染，至于皮疹可能是猩红热样皮疹，可以每日用40mg甲泼尼龙，抗感染，抗过敏治疗及对症治疗。

x****8

我也考虑是猩红热和肺炎，草莓舌，皮疹，wbc 和中性高(这点较重要，用了五天的抗生素，还有这么高的血象，有发热也不奇怪。)，疹随热出，高烧一晚后更多。肺炎有症状和影像的资料。
川崎的热和细菌引起的热不一样，热退后精神可正常，细菌则不然，多会持续至炎症消退。而且川崎的热度应该更高，粘膜损害更重，还有手足应该有损害，川崎的诊断标准这个只有杨梅舌一条符合。故最多也只能说疑似。
结核，也不考虑，有热有汗就怀疑结核？那是考试，不是临床，很多热后的病人都有自汗，中医说伤阴了。题外话，影像的资料不支持，血象也不支持。
还是用青霉素，加一些清热的药物吧，如清开灵，或竹叶石膏汤。饮食清淡，注意休息。

g****9

看了以上的分析，川崎病诊断条件不够，结核，猩红热等可能的疾病也可除外，
根据病史及相关辅助检查可以诊断；1大叶性肺炎 （支原体感染）2，心肌损害。对于大叶性肺炎抗生素的使用有一个'起始充分'治疗的说法，应该早期足量选用阿奇霉素，并一些清热减毒的中药制剂，心肌营养，止咳化痰药，大叶性肺炎的发热有时很顽固的，不可能用药一两天就体温正常，不能着急，早期可以使用皮质激素，既可退烧，又可促进炎症的消散吸收。本例患者入院之前用药已很杂，所以如果用药3天仍无好转，可以使用重量级的抗生素亚胺培南，虽然说的严重了点，但控制感染还是首要的。

x***g

同意楼上意见，根据楼主提供的资料，基本可排除川崎病、结核、猩红热。根据病史及相关辅助检查可以诊断；1大叶性肺炎 （支原体感染）2，心肌损害。建议泰能联合阿奇霉素抗感染、甲强龙冲击。初始治疗很关键，该患儿在院外不规范治疗时间较长，要用好的抗生素才能压住。余雾化吸入、止咳化痰、对症支持治疗。

刘*阳

请问儿科专业版版主：
            最后的诊断结果？

别**料

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刘景阳 发表于 2013-1-13 16:54

                               
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    最终诊断：
大叶性肺炎（支原体感染）
药物性皮炎
病例特点：
1、青年女性，急性起病，病程长
2、以持续性发热及咳嗽为主要症状
3、以肺部病灶为感染灶
4、辅助检查提示支原体感染、肺部炎症、肝功异常、血培养阴性
5、无结核的典型临床表现
6、通过治疗体温恢复正常、复查病灶缩小
分析点：
1、皮疹问题
患在家用药（头孢等）入院后出现典型皮疹，尽管无瘙痒但还是考虑是迟发性变态反应。
如果是支原体感染引起的皮疹不会在发的情况下消失——只口服抗过敏的药物
2、肝功异常
AST的升高，考虑一是发热；二是感染；三是不规律用药*经合理治疗后恢复正常
跟踪：
患住院16天自动出院，当时无任何症状和体征，X线复查肺仍有病灶便与入院对比缩小约70%
出院一个月复查肺CT病灶完全消失。

t****n

看了讨论很受启发，长见识啦，不过具体治疗用药经过呢？望赐教！谢谢！