医案求助

z****1

佟x x，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。患者平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。
   

代某，女，40岁。初诊日期：2006年5月25日。身发热、心悸5年余。
       2001年2月宫外孕破裂，行患侧输卵管切除术后逐渐出现身阵阵发热感，自购六味地黄丸等药物服用，无明显效果。发热时轻时重，但均能忍受。1年前发热加重，昼夜不停，久时持续2-3小时，短时10分钟即过。发时自觉头面烘热，身热如烤，频频发作。夜间热起时立即掀被，而热退后即觉身冷难耐。发热病起不久即出现心悸、心慌，其慌每于困倦至极、昏然欲睡时发生。发时胸闷气短，夜间发作时难受至不能睡卧，必起床不断绕室行走方可渐渐平息。曾于某医科大学附属医院做动态心电图，报告为：心动过缓，心律失常。先后就诊于多家医院，服西药无效，遍服中药知柏地黄丸、左归丸、青蒿鳖甲汤、天王补心丹、大补阴丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黄丸服用8月余，时有缓解，而复如故。
      刻诊：昼夜阵发发热，无汗、心悸心慌时作，下肢肿胀，头昏倦怠，晨间面浮，大便秘结。面苍黄少华，脉迟细，舌正。

随***医

都是肝肾精血不足之证，龙雷之火不能下潜，心肾不能相交所致，宜补养肝肾精血，下潜龙雷之火

s****8

差得远了。搜下出结果了。

w****i

1.佟x x，女，26岁。

柴胡桂枝汤加肉苁蓉；

2.代某，女，40岁。

当归芍药散和桂枝茯苓丸；

这两个医案，有点难度；

子*

有啥难的。第一个是附子泻心汤。第二个是二仙汤。不过这种考题类的案例讨论意义不大，不少是编造的，无从验证。

w****i

不会吧？

真的是这样的么？不太相信；

w****e

这个医生观察的很详细，临床上很常见，其实都是一种病，只不过是病程长短不同，前者几付药便能搞定，后者则需调治一月。若想知道用何方调治，只有等到[根据相关法规进行屏蔽]解决了全国的乡村医生待遇问题，良方才能现世。楼主见谅。

z****1

回复 3# suannai78
谢谢。

z****1

谢谢各位了，第二个医案出自刘方柏医案，第一个就不知道了。这是中基老师出的医案叫我们讨论的。是真实病例。

s****8

1、    刘渡舟医案：案一：佟x x，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。

    制附子12克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）。和汁兑服，三剂。

    服药后牙痛，口渴，汗出，心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为15克，又服三剂后，月经按期而至。

2、甘温真能除大热——发热心悸5年余
诊断现场
代某，女，40岁，初诊日期2006年5月25日，身发热，心悸5年余。
2001年2月宫外孕破裂，行患侧输卵管切除后逐渐出现身阵阵发热感，仅自购六味地黄丸等药物服用，无明显效果。发热时轻时重，但均能忍受。一年前发热加重，昼夜不停，久时持续三两小时不等，短时十余分钟即过。发时自觉头面烘热，身热如烤，频频发作。夜间热起时立即掀被，而热退后即觉身冷难耐。发热病起不久即出现心悸、心慌，其慌每于困倦至极，昏然欲睡时发生。发时胸闷气短，夜间发作时难受至不能睡卧，必起床不断绕室行走方可渐渐平息。
曾于某医科大学附院作动态心电图，报告为：心动过缓，心律不齐。血细胞分析报告：白细胞3.0109/L，血小板68109/L。
先后就诊于多所医院。服西药（药名不详），症状无明显改善，已遍服中药知柏地黄丸、左归丸、青蒿鳖甲汤、天王补心丹、大补阴丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黄丸遵医嘱作基础用方，购成药整箱长期服用达八个月之久，均时似有缓解，而复如故。至既惧白日发热而心神不宁之煎熬，更恐夜间发热而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻诊：昼夜阵发发热，无汗，心悸心慌时作，下肢肿胀，头昏倦怠，晨间面浮，大便秘结。面苍黄少华，脉迟细，舌正。
辨证论治
学生甲：这例病人若单从症状看，完全符合绝经前后诸证之临床表现。而其发病始初，年龄尚未至35岁。《素问•上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，说明纵然在人均寿命甚短的古代，三十五岁也还只是阳明脉气血开始衰弱，面部逐渐憔悴，头发开始脱落的起点年龄。而当今社会，人均年龄已登耄耋寿域，三十四五正值体魄健壮的年龄阶段，怎么就会有经绝并由之而导致的“诸证”发生呢？此其一。其二，经绝前后诸证的发病原因为肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将绝，精血不足，阴阳失衡，本质为肾虚致病。而此病人潮热的同时，伴见的是心悸肢胀，倦怠头昏等心脾见症。
学生乙：不仅如此，从其治疗经历看，也不支持经绝前后诸证。观其历用知柏地黄丸、左归丸、大补阴煎、天王补心丹等，并无一方见效，也说明对其辨治应作方向上的重新考虑。
老师：本案的大体情况，你们已作了合符临床的分析。现在只缺该怎样重新辨析的环节了。
学生丙：还是请老师讲讲怎样对其辨析吧。
老师：本例病人发热5年余，从病程到症状均表明，其热为内伤发热。线分明的轮廓，即“果为伤寒伤风及寒疫也，则用仲景法;果为温病及瘟疫也，则用河间法;果为气虚也，则用东垣法;果为阴虚也，则用丹溪法。”并强调“如是则庶无差异以害人矣。”那么，本例当属上述所举之哪类呢？其热虽甚，而不贪凉索饮，且有夜间发热时掀被而片刻即冷之表现，热非属实乃属虚热也，倦怠、神疲、心悸，气虚之征也;面浮足胀，脾虚湿停之候也;脉迟细者，阳虚气弱也。显然其病之治，当宗东垣法。东垣认为，这类病人之病机，乃为脾胃虚弱，营气不升，谷气下流，下焦阴火被扰，上乘阳位。并为之创立了一个著名之临床治法——甘温除热法，一个著名方剂——补中益气汤。揆之，本病与其甚为合拍。
诊为发热，心悸。
补中益气汤加味
白参12g  黄芪30g  炒白术12g  当归10g
柴胡10g  升麻10g  炮附片15g  龟板15g
鳖甲15g  桂枝12g  白芍20g    陈皮10g
炙草12g
水煎，日1剂，5剂。
6月1日二诊。药后诸症均大减，夜间安卧，唯便秘，改炒白术为生白术40g，4剂。
6月8日三诊。发热，心悸消失，精神转好，肿胀消失，但双下肢膝以下发冷。
初诊方加鹿茸5g（冲服），3剂。
6月16日，诸症消失，查心电图正常，白细胞升至3.8109/L，血小板升至113109/L，脉缓，舌正。续上方5剂，以巩固疗效。
病名        主症        辨证        治法        选方
发热，心悸        发热无度，心悸头昏
倦怠神疲，面浮足肿        元气内伤
阴火上乘        甘温除热        补中益气汤
思辩解惑
学生甲：对于甘温除热法，过去我也曾使用，但限于单纯脾胃气虚而有某种热象者，不敢贸投于“大热”患者，更没有像这类病涉多经，病情较重，病程甚长患者的使用经验。本例药仅5剂，即见大效，确如李东垣先生出补中益气汤后所发的经验之谈：“如伤之重者，不过二服而愈。”看来对甘温除热还得有一个深入的认识，才能真正进入东垣先生为我们开启的这道临床法门。
老师：荀子谓：“善学者尽其理，善行者究其难。”欲明此道，还得尽悉东垣立论思想和逻辑演论。东垣认为，元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。故脾胃受伤，元气则失于充养，这是诸多疾病发生之根由。举凡饮食不节，寒温不适，喜怒无度皆会导致脾胃受伤。而其所伤是有一定规律可循的，即饮食过度先伤胃，胃伤及脾;劳倦过度则先伤脾，然后及胃。饮食伤为有余，劳倦伤为不足，不足与有余又可依一定情况而转化。如伤食有余之证，却可导致脾虚而阴火上灼；劳倦伤脾不足之证，却能使胃津不布，谷气下流。而不论哪种情况，东垣认为“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”，如何补呢？遵《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，采用甘温之剂补益胃气，升发脾阳，辅以味甘性寒之药以泻阴火。在这种理论认识的基础上，东垣创制了补中益气汤。该方的深义在于，明确宣称芪参草三味是“除湿热烦热之圣药。”说明热之能除靠此三味。而三味俱为补药，可见，甘温除热的治疗基础在一个“补”字。用平常对于退热有碍的补益药作退热药，这是在特殊病理情况下药物才能发挥的特殊作用，因而，它就成了区别于其他所有退热法的根本所在，故特称之谓“甘温除热”。而方中其他药则意在升举清气，流通气机。与前三药合用则使脾胃之气得以恢复，下陷之清气得以升腾，僭越之阴火降息归位，这样，气机在气之升降中被疏通，邪气在气之升降中被荡除。正复邪却，发热乃至大热焉能不退。
学生乙：刚才三次提到阴火，一为病理上阴火上灼，一为治则上当降息阴火，一为治法上必泻其阴火。看来阴火在东垣脾胃学说中占有重要位置。虽然老师在“半生折磨，竟然被一方解决”篇里已有解说，而我还是不明白阴火真的为火吗？既为火，又为什么要以属性相反的“阴”字加以限制呢？
老师：准确地说，不是限制，而在于与实（阳）火相鉴别。纵观东垣涉及阴火的论述，我们可以看到，导致其发生的原因为脾气虚弱，元气不足;其病机为清气下陷，阴火上乘土位;其症状为“有时而显火上行独燎其面”的身热口干等表现;其危害为“火与元气不两立”，火盛则元虚更伤;其治疗：特殊病机，特殊治法，当打破常规脏腑辨证用药，而采用升降浮沉补泻法，具体用甘寒以泻火。可见，阴火乃由脾胃气虚，运化无力，清气下流肝肾，迫使相火离位之故。实质为中寒而表现于外的某种热象。由于其与实火有着本质上的不同，故以阴火称之以便区别。
学生丙：这样看来，阴火其实指因虚而致的假热现象，本质属真寒假热证。而《伤寒论》之格阳证、戴阳证乃真寒假热之代表证，因而，它们在病理上应该有着相同之处。但这种相同，不仅不能模糊我们的治疗视线，更应该成为在辨识真寒假热证时的注意点，是这样吗？

老师：既同为真寒假热，当然有其相同点。这种相同点有三个方面：一是皆为离位之火;二是皆因脏寒而生;三是皆表现于身体某部分发热。但绝不能因此而将它们视若同一证候。这是因为阴火与格阳戴阳各有其根本不同的发病基础。关于阴火，已如前述，而关于格阳戴阳，《伤寒论》论之甚详，无需再赘。所要注意的是，前者用气药而补气之不足以治，后者用大辛大热之姜附以破阴回阳。这是万万不可混淆的。
学生甲：还有一个问题，本案身发热不久即发现心悸心慌，运用补中益气汤加味治疗，发热止息的同时，心悸亦愈，难道二症本为一体。
老师：其热由元气亏虚而起。元气亏虚则不能温养心脉，心脉失养则心悸不安，故发热不久即心悸心慌病起。可见，发热与心悸表现虽异，而其有紧密的内在发病联系，因而具有一体性。《伤寒明理论•悸》篇云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”所用补中益气汤直指元气亏虚这一病机，而加桂枝、附片以温通心阳，则为治疗心悸起了必要的辅助作用。可见，甘温除热法非仅能退热，而对同一病机所导致的诸多不同临床见症，均有一併治疗作用。因而，其用之难，并不难在伴见症之差异或复杂，而难在对其易被忽视的病机的应有重视和准确把握。

w****i

嗯，学习了；

q****n

回复 1# z524909331


    1。脾阳虚，脾气虚，形寒肢冷，舌胖齿印。脾不血，经期提前，不运化，水湿停聚，导致痞满。日久，郁而化热，所以有热像（口渴引饮）
温脾，清热，利湿。干姜，人参，茯苓，白术，黄连，泽泻，车前子，柴胡，白芍。