《基层急症诊断与急救》病例征集活动（037）号——蓦然回首，让豆触目惊心

k****1

至今蓦然回首那次急诊病人，依然心有余悸，触目惊心.......      

那天，豆下午下班后吃过晚饭，正要带小豆出去散步，电话响起，一般电话想是没有别的好事，如我所说，有一结石病人要我马上去医院加班。

二话没说火速到了科室，原来是某某医院B超技师刘某送来一病人，刘某简单口述病人情况：患者，女，35,岁，已婚，有右侧输尿管结石病史2年余，曾在她处行体外冲击波碎石治疗，已治愈。现患者1小时前突发左下腹部剧痛坠痛，有排便感，，伴恶心呕吐。刘某并出示他的B超报告单，结论：1左肾结石2左输尿管下段结石，我快速简单看完报告，直接查体发现患者双肾无叩击疼。感觉不妙，迅速行B超检查：双肾大小形态正常，左肾实质回声均质，[根据相关法规进行屏蔽]系统未见分离，于左肾下级探及约0.5*0.8cm,强回声光团，后方伴声影，输尿管上段未及扩张，中段下端气体干扰显示不清，膀胱欠充盈。结论：左肾下级结石。刘某自称看到输尿管下段结石，我不好意思的说，现在我未检查出左输尿管结石，患者疼痛性质不像输尿管结石，首先，输尿管结石突发病，肾区和下腹部一般绞疼，呈阵发性，此患者肾区无叩击疼。我排除做输尿管结石。刘某又建议说患者有左肾有结石，疼痛应该就是结石造成的。患者及家属也对我很不满意，都急切的要求碎石，并说2年前右侧输尿管结石也疼，当时碎石后疼减，刘某和家属坚持央求我行左肾结石碎石治疗。我解释说，根据经验我拒绝对患者进行治疗。建议马上妇科会诊，我认为情况紧急，患者开始来诊到结束，我不敢马虎。患者左下腹痛痛进行性加剧，并伴有冷汗淋漓，于是立即通知妇科主任会诊，妇科医生简单查体和问诊后立即对患者及家属说怀疑宫外孕。家属和刘某震惊，在妇科医师随同下患者转入妇科。

   经妇科诊断，宫外孕.......

   还记得在那紧急时刻，患者和家属上来就苦苦央求我碎石治疗，刘某也坚持让我行碎石治疗。当时也曾犹豫过，最后幸运的是自己坚信自己，明确坚持排除左输尿管结石，尽管患者有结石病史，有左肾结石，尽管当时无法检查输尿管中段及下端，膀胱内尿少，但根据临床，断定不是输尿管结石再说肾结石不会如此疼痛

     我坚持认为：不管你是CT检查，磁共振诊断也好，或者上级高级医院的B超报告也好，但是我是要B超检查并定位行体外碎石治疗的，不是说有检查结果就可以的，也不管你怎么怀疑我的技术，我坚持自己的原则。你相信我，我就全心尽职的为你治疗，不信我，我不会强求。不是说诊断一确切就一定可以碎石治疗的。而是要自己监测到结石，碎石过程中要随时根据结石位置进行定位治疗。如果你看不到结石，检查不到结石，那碎石有什么效果？盲目体外冲击波碎石会带来意想不到危险和事故。就像这个患者，如果我大意了，不相信自己，听从刘某的话对患者行碎石，后果不堪设想，我想不紧紧是一个生命消逝的问题，严重的医闹，医疗事故可以让我永世不得翻身，也会一生生活在阴暗的世界里。那么我的未来在哪里？

      每次治疗和检查每一位病人，要担负多么大的重任。行医难啊，一步走错将后悔一生。但告诉自己，时刻回首走过的路，尽管心有余悸，触目惊心，但可以时刻警戒自己，提醒自己要有责任的为患者服务。

秋*

开心豆不是护士吗？兼管碎石？

k****1

回复 2# 秋土


   是护士，领导安排监管碎石。

秋*

我们这的碎石一般都是私人承包的科室，这个B超还得会，领导还真是器重你啊

k****1

回复 4# 秋土


   没有办法，领导老把我当砖使，哪科有事都搬我

逸*

说实话 看到你说左下腹部剧痛坠痛，有排便感，，伴恶心呕吐 再加上才35 我第一考虑就是宫外孕了 一般结石痛 为绞痛 严重的可大汗淋漓 面色苍白 但是一般不会有排便感和恶心呕吐

y****0

豆豆总结的很好，对待患者我们要尽量坚持自己采集第一手病史，认真查体，考虑诊断。
要相信自己的判断，诊断时思路要开阔，尽量多排除其他急症。

想**拟

豆豆的首诊负责制让我钦佩！支持你！这个患者在没有发现左侧输尿管结石时豆豆可以进一步询问患者的月经史，如果月经推后，你可以建议患者做妊娠试验，结果证实了你的判断，患者会更加钦佩你的。

想**拟

回复 5# kaixindou1


   

哪科有事都搬我

多才多艺的豆，我要向您学习B超诊断技术 ，这是我一直以来想学的一门专业技术。输尿管下段B 超时怎么才能避免气体的干扰？好像这个地方有个盲区。

诸**夫

先表扬下豆丁。宫外孕除了剧痛，伴有冷汗淋漓还有恶心呕吐及下坠感等临床表现。急腹症我们在临床一线很常见也较易误诊和漏诊，接诊时首先诊断分层要明确，1.到底属急胸还是急腹症 2.是属内 属外还是妇科 3.初定性是何病。  二. 它的主要临床症状表现及临床体征   疼痛性质; 1.如陈发***痛一般见于空腔脏器病变[胆道] 2.持续性纯痛多见于实质性脏器病变[如肝 肾 胰]炎症性病变。  3.持续性伴陈发性加剧性疼痛临床上见于典型的胰腺炎。  三. 疼痛的放射性部位  1.向右肩部放射痛的,常多见于肝脓肿 膈下脓肿  急性胆道病变  2.向左肩部放射痛多见于左膈下病变  心梗  胰腺病变  3.向大腿内侧部放射痛见于输尿管结石  4.向左腰部放射痛见于胰腺炎 左肾结石  5.向右腰部放射痛常见于右肾结石。作为一名临床一线大夫必须要具有细心、耐心、爱心、虚心胆大心细的按照医疗常规做好自己本职的工作，就肯定能够做一名合格的大夫，能够实现自己的职业理想。

k****1

回复 9# 想__拟


我说下平时我的操作吧，仅供参考：1首先先禁食12小时，并叮嘱患者大便后来检查，2一般膀胱充盈可方可检查清楚3如果要检查输尿管，要输尿管扩张才可清楚的检查，要查输尿管中段，下段结石，必须从肾盂开始沿输尿管上段一点一点顺着扩张尿管扫查，必要时要患者密切配合，屏住呼吸，有时是在呼气后屏住，用探头加压的技巧可以清楚的看到扩张的尿管。4多数患者疼痛引起腹胀对检查输尿管带来很**烦，患者前一天的饮食，食用大量产气食物后，严重影响对输尿管全程的扫查，我也有好多因气体干扰无法查清楚，只能让患者抗炎对症治疗，辅助药物，三天后空腹来复查，一般可以成功检查到的。

k****1

回复 10# 诸葛大夫


   老师来了，豆丁好感动，老师的总结对豆丁以后临床分和治疗很有帮助，避免不必要的误诊误治。豆丁鲜花送老师，老师相信豆丁吧，不会辜负老师的，还有更重要的是能更好的保护自己

z****5

先表扬下豆丁。宫外孕除了剧痛，伴有冷汗淋漓还有恶心呕吐及下坠感等临床表现。急腹症我们在临床一线很常见也较易误诊和漏诊，接诊时首先诊断分层要明确，1.到底属急胸还是急腹症 2.是属内 属外还是妇科 3.初定性是何 ...
诸葛大夫 发表于 2012-6-26 13:05

                               
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   您总结得那么全面,就是不让我说话了,不过还是来支持豆豆.

k****1

回复 13# zj0755


   一样谢谢雁老师

冷*

秋土和豆豆一样，都是救火队员，好听点叫狡兔三窟，难听的叫多面手。
现在人受利益驱动，老爱挖坑让别人跳。再碰见这，豆豆先别把情绪对立了，拉了技师一旁悄悄做工作，争取让他也替你说话，不让他们一个鼻孔出气，工作保准好做。拉一个，打一个，这叫借物打物。太极功夫，懂不。
不过，你的基本功真不错。有机会跟你学学B超:[根据相关法规进行屏蔽]管分离不 分离的啥意思？别告诉他们。

自*化

豆人品好、技术好、负责任，真是受益匪浅。
楼上的诸葛老师和雁老师都来支持，我也来踩踩

冷*

秋土和豆豆一样，都是救火队员，好听点叫狡兔三窟，难听的叫多面手。
现在人受利益驱动，老爱挖坑让别人跳。再碰见这，豆豆先别把情绪对立了，拉了技师一旁悄悄做工作，争取让他也替你说话，不让他们一个鼻孔出气，工作保准好做。拉一个，打一个，这叫借物打物。太极功夫，懂不。
不过，你的基本功真不错。有机会跟你学学B超:[根据相关法规进行屏蔽]管分离不 分离的啥意思？别告诉他们。

k****1

回复 8# 想__拟


   一般我们科室不是本科病人领导让第一时间会诊，并让专科进行诊断治疗，想拟说的对，其实问诊很重要，当时豆对宫外孕见的不多，只知道不是本科病人，以后遇到绝不放过仔细询问病史的，更好的去的患者信任

s****r

，豆，支持你来了。心细，坚持原则。好样的!

k****1

回复 17# 冷丁


   恩恩，性格决定一切，不过那时有点年轻气盛，现在的话估计会马上像冷丁老师讲的，减少对立，私下解释。其实有时后豆是女的，看上去年轻经常被年老资格老的医生怀疑能力，那时候也许想证明自己。但是无形也有得罪人，这件事让那刘某愧疚难堪了，没办法，不过现在豆学会了很多很多了。

k****1

回复 6# 逸风


   赐教了，恩恩，豆谨记在心

晓*

现在才看到，我们的豆豆，以后要多向你请教B超

k****1

回复 22# 晓雪


   就懂关于结石的B超。其他不咋地

晓*

回复  晓雪


   就懂关于结石的B超。其他不咋地
kaixindou1 发表于 2012-7-17 21:29

                               
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   就想学结石的B超，平时工作中常用到。

k****1

回复 24# 晓雪


   这方面我知道点，以后我知道的说给你

晓*

回复 25# kaixindou1


   好的。

决**下

秋土和豆豆一样，都是救火队员，好听点叫狡兔三窟，难听的叫多面手。
现在人受利益驱动，老爱挖坑让别人跳。再碰见这，豆豆先别把情绪对立了，拉了技师一旁悄悄做工作，争取让他也替你说话，不让他们一个鼻孔出气，工作保准好做。拉一个，打一个，这叫借物打物。太极功夫，懂不。
不过，你的基本功真不错。有机会跟你学学B超:[根据相关法规进行屏蔽]管分离不 分离的啥意思？别告诉他们。
冷丁 发表于 2012-6-26 18:27

                               
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    高手，学习了，呵，我也好好练下太极。

绿**涯

按说疾病的诊断都是在临床门诊科室的，碎石科只是完成任务，没想到这么重的病例让碎石科给看出来了，豆豆很了不起！
总结不错，要相信自己，身体力行，以实际情况为准则，勿为其他左右，期待豆豆精彩！

k****1

回复 28# 绿漫天涯


   我们这临床大夫几乎不经自己诊断，有腰疼肚子疼得，不管体征是不是，不管白天还是黑夜，都是喊我们去排查。基本检查都不做，很讨厌。没办法！半夜三更经常为了检查一个输尿管结石，憋尿等要耽误两个小时，有的不适应做碎石，两小时白忙乎！临床医生太依赖我们碎石科检查了。医院的b超室也是，有一点气体干扰也绝对不会努力查查，报个气体干扰无法显示就完，不能依靠任何人，只能靠我们自己额

s***子

哗哗，才看到豆豆这个病例，原来诸葛老师，飞雁老师，自由老师……全都来支持了，每个老师都分析得那么透彻，偶站到30楼以上学习去。