经皮肾镜和输尿管镜在泌尿外科的应用技巧

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作者：胡卫国，副主任医师，北京清华长庚医院

经皮肾镜和输尿管镜治疗尿路结石的适应证

经皮肾镜和输尿管镜是治疗尿路结石最主要的两种手术方式，两者在临床应用上有所不同。简单区分两者的适应证：依据最新2016AUA指南推荐，肾结石＞2厘米者，首选经皮肾镜取石术，肾结石＜2厘米，首选输尿管软镜取石术。

输尿管软镜取石术中器械可通过人体自然通道：尿道、输尿管，对机体创伤较小，术中将结石粉末化，术后自然排出体外。经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，通过患者腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，经通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声、气压弹道把肾结石击碎，将碎石吸出或冲出体外。后者对机体具有一定创伤。这是两者在临床应用中的区别。

经皮肾镜和输尿管镜在泌尿外科的应用技巧

经皮肾镜技术因在术中可将碎石取出至体外，可谓碎石与取石同步进行，故其净石率较高，但因操作需在腰部“打洞”建立皮肾通道，对机体造成损伤可致出血机率增加，存在1%血管栓塞的手术风险。随着经皮肾镜技术的不断提升，加之临床病例处理经验的不断积累，经皮肾镜术中出血的处理方式及效果也随之改善。

胡卫国教授指出，在经皮肾镜取石术中应注意以下事项：

① 精准穿刺。超声引导下经肾脏锥体肾盏穹窿部穿刺建立皮肾通道。在超声实时监测下，以目标盏顶穹窿部正中至盏颈平面中心点连线，即目标盏“穹窿-盏颈轴线”为最终进针方向。操作过程中应在B超下准确看到肾[根据相关法规进行屏蔽]系统及结石的位置与解剖关系，找到穿刺目标肾盏锥体的位置，在穹窿部行穿刺进针。该区域血管较少，可减少出血风险。在B超下有时不能清晰分辨锥体结构，但其解剖位置和方向需要明确。另外，应避免直接穿刺积水肾盂。

② 精准扩张。目前临床上有两种方法，扩张器逐级扩张法与球囊一步扩张法，两者略有差别，但基本原则一致，在扩张过程中要保持稳定的扩张深度和方向，穿刺方向与扩张方向一致，避免造成穿刺通道的撕裂，减少穿刺通道的丢失，保证导丝的位置稳定，避免脱出，以最大可能增加穿刺扩张的成功率。

③ 宁浅勿深。在行扩张时应对深浅度把握精准，若穿刺过深可对肾实质及对侧肾盏、肾窦造成撕裂伤，扩张过浅可通过输尿管镜的探查重新找到通道，或重新穿刺也不会造成严重并发症。

④ “两步法”扩张法。该方法由李建兴教授倡导并推行，第一步穿刺针进入目标肾盏内后，沿导丝应用筋膜扩张器扩张至16F-18F并置入剥皮鞘，形成一个16F-18F的微通道。此时可用输尿管镜进行初步探查，以确定通道位置是否合适，适当行方向和深度的调整，确定道建立无误后，再行套叠式金属扩张器进一步扩张，建立24F标准通道。第一步建立微通道，创伤小，提供了一次调整和改正的机会，提高了成功率，减少了并发症。

⑤ 球囊扩张法，相当于一步扩张法，适用于有肾积水患者。因扩张次数少，可避免因多次扩张导致的失误，提高成功率，经验丰富的医生可采用球囊扩张法对无肾积水肾脏进行扩张，临床效果较好。

转自CC**临床频道