又见腹痛（答案已公布，见24楼）

冷*

昨晚夜班，又见一腹痛病人，具体如下。

• 患者的一般资料：女性，30岁。
• 主诉：右肋下持续性疼痛2天，加重1小时
• 病史：病人两天前无诱因出现右肋下疼痛，呈持续性，程度不剧，为**样。无放射性，不伴腰背痛及恶心呕吐。无胸闷气促等症。为诊治。一小时前熟睡中因侧身突发疼痛加剧，不能忍受，伴尿感。急来诊。
• 既往史：体健。
• 体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压正常。表情痛苦，步入诊室。手按右上腹。睑结膜不苍白。胸部无压痛。双肺心无异常。腹软，平坦。右肋下墨菲氏征阳性，胆囊点外侧明显压痛，较墨氏点为剧。肋骨无压痛。肠鸣音稍活耀。肾区无明显叩击痛。
• 辅助检查：肝胆、泌尿系超声：肝无异常，胆不大，壁光滑，胆管不扩张。肾输尿管无异常，不扩张。尿常规夜间不能查。
• 初步诊断：考虑什么病？ 做何检查？怎样治疗？（答案择期发表）

绿**涯

感谢冷丁的病例分享！试着参与一下！
病例特点：
1，右肋下疼痛，呈持续性**样疼痛，熟睡中因侧身突发疼痛加剧。
2，右肋下墨菲氏征阳性，胆囊点外侧明显压痛，较墨氏点为剧。肋骨无压痛。肾区无明显叩击痛。
3，肝胆、泌尿系超声：肝无异常，胆不大，壁光滑，胆管不扩张。肾输尿管无异常，不扩张。
考虑：1，腰源性腹痛？2，心肌梗塞？
鉴别诊断：
泌尿系结石：根据病史考虑此病，但肾输尿管B超正常，如进一步尿检正常可排。
胆囊炎、胆石症：虽墨菲氏征阳性，但肝胆B超不支持！
进一步检查：腰椎及腰肌的手法检查，必要时CT检查；心电图检查，必要时心肌酶检查；
治疗：确诊后对症治疗

秋*

肋间神经痛？查胸片，PPD试验等，

l****2

试着说说：年轻女性，持续性右侧肋缘下疼痛，伴有改变**后明显加重病史！
分析如下：胆囊炎 依据是右侧肋下疼痛和墨菲征阳性！疑惑点是B超下不是很支持但是本着结合临床的因素，个人支持胆囊炎诊断！
以下是鉴别：右侧肺炎（胸片进一步除外）、急性心肌梗塞（心电图）我个人不太支持这个因为比较年轻，比较少见！胰腺炎（血淀粉酶和尿淀粉酶)

古*月

个人怀疑是胆囊炎，建议做个血色素看看

古*月

个人怀疑是胆囊炎，建议做个血色素看看

l****3

胆囊炎 依据是右侧肋下疼痛和墨菲征阳性！疑惑点是B超下不是很支持但是本着结合临床的因素，个人支持胆囊炎诊断！

决**下

猜一个带疱？

飞**玉

阑尾炎可能性大，排除心梗、胰腺炎、蛔虫等。

w****6

带状疱疹？ 右侧腹部有无疱疹，查血常规！

乌*

　　　我猜可能是和我患一样的病了。当然要做检查排除一下内脏的病。

冷*

回复 3# 秋土


    肋区无触痛点呀。肋间神经局部封闭是我的拿手啊。

冷*

回复 8# 决战天下


    专门看了看局部皮肤无异常，亦无皮肤异常感觉。应该能百分之八十排除。

喝****友

胸部疾病考虑：1，胸膜炎。2，肋间神经痛，
检查：血常规，胸片
腹部疾病考虑：1，肾盂肾炎。2，胃十二指肠。3，肠梗阻。4，阑尾炎
检查：三大常规，腹平片，胃镜
未明确诊断治疗，抗炎，解痉。

g****4

症状很像胆囊炎，
此外考虑胸膜炎，肋间神经痛，带状疱疹？急性胸肋痛。

w****4

病例特点：
1，右肋下疼痛，呈持续性**样疼痛，熟睡中因侧身突发疼痛加剧。
2，右肋下墨菲氏征阳性，胆囊点外侧明显压痛，较墨氏点为剧。肋骨无压痛。肾区无明显叩击痛。
3，肝胆、泌尿系超声无异常、
考虑：1，高位阑尾炎？2，泌尿结石？
鉴别诊断：心梗，胆囊炎，肋间神经痛
治疗：无

冷*

该病例费了我将近一个小时，反复做了三次体检，经历了否定之否定。真可谓梅花三弄，叫人憔悴。而最终确诊却又简单异常。
现将第一次体检经过汇报如下：看到是年轻病人，虽表情痛苦，但精神状况尚佳，首先不考虑危重病，当然排除它们又是另一回事。记得老师经常对来要药的家属说，你得让我看一眼病人，我开药才放心。的却是这样，侵淫病房时间长了，有些病凭经验就可作出诊断，更高级的，下意识就有了诊断。这是我等追求的最高境界。但现在要求循证医学，这方面人才越来越少了。扯得远了。
  第一时间做腹部检查及心脏检查（尽管已基本排除）。
  先说心脏吧。年轻女性，无糖尿病、高血压、冠心病，无肥胖、吸烟，心脏病的易发因素一个也没有；无胸闷气促、肩背痛及咽部不适等表现。听诊心脏无异常。可排除。
  腹部：逐部位按压（麦氏点重点）。集中在右上腹。墨菲氏点明显压痛、反跳痛。再往外按压，疼痛尤甚。心中不解。胆囊向外破裂，症状、体征不像啊，难道是肾结石？赶忙叩肾区。无痛。借助仪器吧。开具彩超，查肝胆脾胰，泌尿系。等待结果。

想**拟

初步考虑：胆道蛔虫? 肠道蛔虫？肠痉挛？
该患者虽然右肋下墨菲氏征阳性，胆囊点外侧明显压痛，但是B超胆不大，壁光滑——不支持胆囊炎，B超下未见胆囊息肉，胆管不扩张——可以排除肝胆管结石，肾输尿管无异常，不扩张—不支持泌尿系结石。
集中在右上腹。——麦氏点没有压痛吧，阑尾易位？墨菲氏点明显压痛、反跳痛。再往外按压，疼痛尤甚——我感觉一头雾水，右上腹不外乎胆囊炎，但是B超不支持呀！期待楼主的解答。

冷*

回复 18# 想__拟


    麦氏点无任何异常。异位阑尾确实没想过，属知识盲点，今后加强这方面的学习。
今天公布了第一次体检经过。以后慢慢将诊断过程公布，大家看一看我的思路，多提提意见，共同提高。

w****w

回复 17# 冷丁


    既然排除了脏器的器质性病变，那是否可以考虑功能性的，如；胆囊胆道括约肌痉挛，但病史达2天并加重2小时是否又应该排除。墨菲氏点压痛，向外疼痛更明显，那是否是腹外斜肌的问题？请楼主详解。

z***0

症状符合胆囊炎，个人倾向于胆囊炎

另外带状疱疹也有可能，潜伏期间，皮肤可以没有任何变化

午**灵

血尿常规检查结果怎样？

乌*

　　如果检查没有内脏的病，带状疱疹。

冷*

继续第二次体检。
  彩超结果，大失所望。我派出的两路精锐侦察兵，竟双双无功而返。是诊断出了偏差，还是检查结果有误？一面思索，一面向病人及家属解释（有些小结石、片状结石，彩超根本检查不出），以找回失误，重新取得病人信任。并再次全面体检。
  痛点在胸腹之间，疾病在胸、腹都有可能。
  先补充检查胸部。双侧胸部无皮疹、无压痛，叩清音，呼吸音正常。肋骨无触及痛、压痛。心理想，尚需考虑胸膜疾病，毕竟有呼吸疼痛加剧。
  腹部：平坦，局部触诊无热刺感，无皮疹及皮色改变。疼痛范围上至肋下，下至脐上3公分左右，内侧就在右锁骨中线上，三公分外是外线，很具体呀。子宫、附件无异常，移动性浊音阴性。全肠道肠鸣音活跃。
  无梗阻症状、体征。麦氏点无异常。子宫、附件无异常，无腹水，月经可。不考虑宫外孕（早期可有上腹痛）。
  那是什么呢？夹层？没有血压，精神也好，最主要夹层是中线部位前后痛，腹型以背痛为主。
  胰腺吧，胰区无压痛，彩超也不支持。
  能想到的想了一遍。无果。
  告诉家属，全面检查吧。心理把要做的检查捋了一遍。胸片、腹片、ct、心电图、血常规，最后还不忘了，憋尿后再查彩超。心想：这下把医技科室全得罪了。凌晨三点多，一个个叫起来，明早非把我骂个狗血喷头。
   这样想着，不如再做个体检吧，实在不行，就推给病房。承认自己无能。
   这次体检又集中与局部。
   发现上述疼痛区有不太明显肿胀、压痛，位置靠内。其实先前的两次都触到过，但对这个病缺乏认识，结果都漏过了。
   心想，把它推开看看。这一推开不要紧，再按该部位，不疼了。欣喜。再从另一方向推，亦然。放下再按，疼痛依旧。病因找到了，原来是肌肉损伤。已经是四点多了。不用说，无眠。
   回家后赶忙翻书，找解剖。是腹内斜肌上段。上附着于肋弓，下附着于髋骨。唉，岂止是专业知识不过关，基本解剖知识也丢了。
今晚夜班，明天再总结、送花。
答案：腹内斜肌损伤。

w****4

学习了！！！！！

乌*

回复 24# 冷丁


    看来我也得去翻解剖书看看了，以便对自己的病下个诊断。

z***0

好多人要翻解剖书了，学习了

你*贝

这也真够折腾人的！，一点小毛病，付出的代价太大了！

橄**树

腹内斜肌损伤是不是俗话说的岔气？求解

成*子

猜一个带疱？
决战天下 发表于 2012-4-8 19:24

                               
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