妇科病例有奖系列讨论四——敢问路在何方？

想**拟

       患者，女性，36岁，本地人，待业，G9P3A5L1，因**不规则出血半月余于2012年3月7日来诊。患者自述，LMP2012年1月21日，2月22日开始出现**少量出血，次日血量未增加，第3日**出血停止。患者以为是月经不调，之后几天又来一点点褐色的血液，貌似和平时来例假不一样，于是打电话给我，我告诉她有可能是怀孕了，叮嘱她到卫生院做B超检查，做完B超后患者又***话告诉我说，卫生院的B超医生说不能确定是宫内妊娠，还是宫外孕。她要求保胎，我拒绝了，叫她到市人民医院进一步检查B超、血HCG。今天患者又来我处了，要求做人流术，原来患者2月29日到市人民医院行B超确诊是宫内妊娠，B超提示宫内早孕（未见明显心管搏动）住院保胎一周，**仍然有少量出血，无腹痛，加之患者的丈夫从1月26日至今天天喝酒，怕对胎儿有影响,,市人民医院的医生劝其放弃保胎治疗。患者10天前开始出现**胀痛，前几天开始出现恶心，呕吐。患者最近饮食不佳，睡眠欠佳，大小便正常。
神情，精神不佳，外观无贫血貌，体态匀称，生命体征平稳，心肺（—），外生殖器未查。
第一胎：自然流产，孕3M不明原因出现流产，先出血——腹痛——清宫。
第二胎：（大女儿）孕2M时**出血，经保胎后足月顺产一女婴，健在。
第三胎：（二女儿）整个孕期未出现流产现象。未予保胎治疗，足月分娩一女婴，健在。
第四胎：（三女儿）足月分娩，健在。
第五胎：孕2M+10天因乘车颠簸导致流产。
第六胎：孕50天时出现先兆流产迹象，经保胎5天血赶紧，孕6M时的一天晚上突然出现**出血，量多，到市人民医院急诊B超提示帆状胎盘，给予引产术。分娩一女性死婴。
第七胎：按正常的行经日期**出现了少量出血，之后几天出现腰酸，到他们本村卫生室（男医生）处就诊，诊断盆腔炎，给予静脉点滴，同时给予甲硝唑、头孢曲松钠、克林霉素静滴5天，输液结束的次日到我处就诊，测妊娠试验阳性，做B超提示宫内早孕，怕药物对胎儿有影响，行人工流产术。
第八胎：出现先兆流产，经保胎治疗无效，人工流产术。
第九胎：就是最后这次。
后面3次妊娠的这几年之间患者的老公一直喝酒、抽烟。

经带胎产史：17岁6天/30~35天，量中，色鲜红，平素月经规律，青春期有痛经史，妊娠分娩后为出现过痛经史。最近2~3年月经周期为35天。

健康史：既往体健，否认肝炎、结核病史，患者的丈夫是司机，体格发育正常，体健。
家族史：无特殊。
B超报告单：超声所见/子宫前倾位、增大，宫腔内见—7X8X4mm妊娠囊，囊内见细小胚芽，未见明显心管搏动，内膜厚：13mm双侧附件区未见明显包块声像。膀胱稍充盈，内未见异常回声。CDFI：未见异常血流。
患者的血HCG报告单及其他检查未带回。
诊断：稽留流产
在常规严格消毒下行负压吸引术，子宫前位，依次扩宫后，在2级负压0.04KPa下，以6号吸宫棒顺时针吸宫腔3周，再以小号刮勺在两侧宫角处搔刮一遍，术毕，患者生命体征平稳，刮出物约25g 左右，见绒毛和蜕膜组织，绒毛尚新鲜。术中出血约50ml.
每次问病史时，患者都是陶陶大哭。。。生个儿子咋这么难呢？难倒女人就是生产的工具吗？

1、该患者多次出现异常妊娠（稽留流产、胚胎停育）是什么原因导致的？
2、该患者还可以妊娠吗？下次妊娠之前该做什么检查？

河**生

当年上学的时候妇科考试成绩那是非常好，后来实习的时候进了产房就脸红，多亏戴个大口罩。再后来就远离妇科了。

c****3

该患者出现异常妊娠个人考虑如下原因：1，想生儿子的精神压力较大，精神因素是异常妊娠的重要因素。2。该患者有习惯性流产史，可以考虑基因问题。3，其丈夫吸烟较多，不排除吸二手烟对胎儿的影响。该患者由于流产清宫次数比较多，不建议再次怀孕，再次怀孕的话流产率相对较大

s***子

该患者多次出现异常妊娠（稽留流产、胚胎停育）是什么原因导致的？

一,不良习惯（如：患者丈夫过量吸烟,酗酒,等）;
二,过度紧张,焦虑,恐惧,忧伤等精神创伤（由患者的多次妊娠可见其精神压力有多大了）
三,环境因素（如：经常接触砷,铅,甲醛,苯,氯丁二烯,氧化乙烯等化学物质,放射线等）;
四,遗传基因缺陷（如：染色体异常,夫妻一方染色体变异,夫妻血型不合）;
五,创伤**（如：子宫创伤，多次的流产清宫史);
六,内分泌异常（如：甲状腺功能减退症,严重糖尿病未能控制,黄体功能不足等）;
七、免疫功能异常（妊娠类似同种异体移植,胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系,使胚胎不被排斥.若母儿双方免疫不适应,则可引起母体对胚胎排斥而致流产.与流产有关的免疫因素有父方的组织相容性抗原(HLA),胎儿抗原,血型抗原(ABO及Rh),孕期母体封闭抗体不足,母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足,孕妇抗磷脂抗体产生过多,抗**抗体的存在等）;


只有查明原因以后可以避免发生这种情况才能顺利生育.
但考虑患者现在已经36岁了，往后再怀孕的话已属高龄了，加之之前的9次妊娠历史，子宫的损伤已经很大了，如果再次怀孕的话流产率更大，以其继续饱受身体和精神上的创伤，何不放开怀抱，放开思想，生男生女又怎样呢？目前开导患者的思想更重要。

k****1

看了觉得伤感！中国的封建思想不知何时磨灭！
习惯性流产，只知道和精神压力太大，多次创伤，基因问题，其他就不清楚了，
不建议再次妊娠，不要命的话，就继续拼命的妊娠吧，执着的不要男孩不罢休的，到年龄大些，谁来为她的身体状况负责奥？呜呜！好可悲的女人啊！是同情？是气愤？无法表达了！
伤感

1****T

患者 一定是想要儿子。纳闷了。这么多次都没有。你还努力什么。精神压力大。 患者多次怀孕并有过流产史。患者做了那么多次人流手术 。危害很大。还有他那男的。你想要孩子 还不禁烟禁酒，不良习惯。建议不要在怀孕。

秋*

想拟版主江西哪的啊？您那里计划生育这么松？三女儿了还能生，我都想**到你那去再生个儿子了。妇产科不懂，估计习惯性流产了，再怀恐怕也难存留。

飞**玉

可怜啊！
这里一般只叫生1胎。