【迎新年病例讨论】系统性红斑狼疮突发急性心肌梗塞救治一例

新***刚

                   系统性红斑狼疮突发急性心肌梗塞救治一例
作者：吴瑰丽彭俊黄建振钱正明
    一般情况：患者，女性，39岁
    主诉：胸闷8小时入院。
    现病史：患者8小时前突发胸闷不适，以胸骨下端憋闷为主，自觉憋闷区域约手掌大小，伴胸骨后压榨感，出冷汗，有恶心及呕吐1次，呕出少许胃内容物，无明显胸痛，无头晕、晕厥，无气急，无头痛等，症状呈持续性，经休息后稍有缓解。约100分钟后患者至我院急诊，急诊心电图提示：窦性心律、急性下壁、正后壁、高侧壁心肌梗死。心肌酶谱、肌钙蛋白：AST 21U/L LDH 270U/L CK 36U/L CK-MB 10U/L cTnI＜0.01μg/L”，急诊考虑患者“急性心肌梗塞”，临时予阿司匹林片300mg嚼服、玻立维片300mg顿服等对症处理，并请心内科会诊及取得家属意见予尿激酶150万u溶栓治疗，溶栓2小时后复查心电图提示：窦性心动过缓，急性下壁正后壁心肌梗死。患者仍有胸闷不适，出汗多，心电图ST段下降不明显，考虑溶栓效果欠佳，经与家属沟通，取得知情同意后拟行“冠脉造影”检查及进一步治疗，拟“急性心肌梗死，系统性红斑狼疮”收住入院。病来意识清，精神软，未进食，小便自解，大便未解，体重未见明显增减。
     既往史：既往体质偏弱，有“系统性红斑狼疮”病史32年，平时坚持服用美卓乐片。有“高血压病”病史4年，平时坚持服用安博维片，血压控制可。否认有“中风”病史，否认有“冠心病”病史，否认有“结核、肝炎”病史，否认有“肾炎，肾功能不全”等慢性肾脏病史，否认有“甲亢、糖尿病”病史，否认有药物、食物过敏史，否认外伤手术史，否认有输血史，常规预防接种。
     家族史：父母均健在，母患“帕金森病”，父患“高血压病”，有一哥哥，体健，否认家族内遗传性、传染性疾病史。
     体格检查：T37.5℃，BP 107/63mmHg，SPO2 100％，意识清，精神软，平卧位休息，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心音低，心律欠齐，可及早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿，双巴氏征未引出。
     辅助检查：心电图（2011.10.12 14：03）示：窦性心律、急性下壁、正后壁、高侧壁心肌梗死。心肌酶谱肌钙蛋白（2011.10.12 14：17）AST21U/L LDH270U/L CK36U/L CK-MB10U/L cTnI＜0.01μg/L。
    入院诊断：1、急性下壁心肌梗死，KillipsⅠ级；2、系统性红斑狼疮；3、高血压病2级（极高危组）。
    诊疗经过：2011.10.12急诊选择性冠脉造影，结果显示：左冠前降支轻度狭窄，右冠近端、中远段瘤样扩张，内径达10mm左右，右冠中段病变，95％狭窄，狭窄后血栓影，远端血流TIMI2级。将JR46F大腔导管送到右冠开口，送入0.014＂runthrough导丝，跨过狭窄处送至右冠远端，然后沿引导钢丝送入抽吸导管到病变处多次抽吸，抽吸血液中可见少量血栓，血栓负荷明显减少，随后送入cordis2.5ｘ15mm球囊，定位于狭窄段，8Kpa扩张球囊1次，重复造影显示残存狭窄85％，但后降支闭塞，0.014＂runthrough导丝送入后降支，cordis2.5ｘ15mm球囊8Kpa扩张后血流恢复，改用cordis3.5ｘ15mm球囊定位右冠中段病变处，10kpa扩张后，残存狭窄仍有75％，右冠远端血流TIMI1级，试图进入另一根0.014＂runthrough导丝，但在右冠近端瘤样扩张处受阻，结束手术，术[根据相关法规进行屏蔽]用肝素针30mg，优维显130ml，期间病人无明显不适，撤出导管，拔除桡动脉鞘管加压包扎，送回病房，嘱右上肢制动，常规抗生素预防感染、心电图、心电监护、注意生命体征及伤口出血血肿和胸痛胸闷等情况。8药物治疗及检查：考虑患者右冠急性血栓形成，予替罗非班应用，同时监测凝血谱、血小板，根据凝血谱、血小板情况调整替罗非班剂量。术后患者血压偏低，一直予多巴胺针微泵维持血压。停用替罗非班针后继续予速碧林针4100iu q12h抗凝，拜阿司匹林片100mg qd、玻立维片75mg qd抗血小板，立普妥片20mg qd调脂，瑞安吉针改善心肌能量代谢，美卓乐片6mg qd治疗系统性红斑狼疮，泮托拉唑针抑酸护胃，阿魏酸哌嗪片、金水宝胶囊改善肾功能，补达秀片补钾。入院来患者一直血压偏低，多巴胺针小剂量维持下血压波动于90/60mmHg，心律70次/分，律齐，心电监护示：窦性心律，未见明显心律失常。2011.10.25停用多巴胺针后血压基本波动予90-100/55-65mmHg左右，患者又有心悸等自觉症状，心电监护可见窦性心律，频发室性早搏，复查心电图示窦性心律下壁、前侧壁、正后壁异常Q波伴ST-T改变。频发室性早搏，部分二联律电轴左偏提示左前分支传导阻滞 左胸导联低电压；急查血电解质K 3.1mmol/l，予静脉+口服加强补钾治疗，第二天复查血钾为4.0mmol/L，但室性早搏仍频发，继续予口服补钾及小剂量倍他乐克12.5mgbid口服后，患者心悸症状缓解不明显。2011.10.16动态心电图：窦性心律伴间歇性窦性心律不齐 房性早搏占＜1％，为单发室性早搏占＜1％，为单发ST-T改变。2011.10.20查心脏彩色多普勒+左心功能测定+室壁运动分析:（1）左室下壁局部收缩活动稍减弱；（2）主动脉瓣轻度返流；（3）二尖瓣轻度返流；（4）三尖瓣轻度返流；（5）肺动脉瓣轻度返流。（1）主动脉根部内径31舒张期室间隔厚度8左房内径29舒张期左室后壁厚度9左室舒张末期内径52射血分数（EF％）72.9左室收缩末期内径30。（2）左房左室内径正常，左室壁不增厚，静息状态下左室下壁局部收缩活动稍减弱。（3）二尖瓣不增厚，开放不受限，CDFI见轻度返流。二尖瓣血流图示E峰>A峰。（4）主动脉不宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，CDFI：见轻度返流,主动脉瓣瓣口最高流速约1.24m/s。（5）右心正常大，肺动脉内径20mm，CDFI:肺动脉瓣轻度返流，三尖瓣见轻度返流。CW据三尖瓣返流估测肺动脉收缩压23mmHg。2011.10.20心电图：窦性心律 下壁、前侧壁、正后壁异常Q波伴ST-T改变，请结合临床 左胸导联低电压。2011.10.30动态心电图：窦性心律 偶见房性早搏占＜1％ 室性早搏占15％部分呈三联律 前侧壁异常Q波伴ST-T改变，请结合临床与常规心电图.。
     讨论内容：（1）患者SLE病史多年，此次右冠病变是否与SLE有关？而患者右冠病变重，有瘤样扩张，PTCA治疗效果差，接下来的治疗方案？
               （2）患者应用多巴胺针时无明显心律失常，但是停用多巴胺针后出现室性心律失常，两者之间是否相关？
   

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踏**痕

非常好的病例，请大家踊跃分析！

新***刚

谢谢斑竹支持，
我会再接再厉!

别**料

（1）患者SLE病史多年，此次右冠病变是否与SLE有关？而患者右冠病变重，有瘤样扩张，PTCA治疗效果差，接下来的治疗方案？
右冠病变是与SLE有关，是诱因诱发心梗。
下步治疗可考虑继续用激素并加抗凝治疗
               （2）患者应用多巴胺针时无明显心律失常，但是停用多巴胺针后出现室性心律失常，两者之间是否相关？
心律失常与低钾和心肌缺血有关系。