甲状腺**状腺癌侵犯喉气管的治疗

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甲状腺**状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一种生长缓慢且预后较好的高分化腺癌，较少侵及区域局部组织。然而，一旦发生侵犯，常是术后局部复发、淋巴结转移或死亡的主要原因。尸体解剖证实因PTC死亡的患者，47%是因其局部病变未控[1]。喉和气管是PTC常见的受侵部位，发生率占PTC外侵患者的35%〜60%,且气管受侵是PTC患者重要的***预后因素[2,3]。PTC患者的首选治疗方式是手术，但在手术切除受侵气管的范围和程度上存在争议[4]。术后放疗能否控制局部复发和提高生存率仍不十分明确。本文回顾性分析1980〜1995年间45例PTC侵犯气管患者的临床资料，以探讨PTC侵犯气管的不同治疗方式及其对预后的影响。

材料与方法

一、临床资料

1980〜1996年手术治疗PTC侵犯气管者45例，其中男14例，女31例。年龄22〜75岁，中位年龄56.7岁。肿瘤侵及气管软骨外膜或部分软骨，尚未侵及腔内黏膜层者28例（A组）；肿瘤侵及气管腔内者10例（B组）和肿瘤区域广泛受侵7例（C组）。同时并发区域局部组织受侵者单侧喉返神经10例（A组1例，B组2例，C组7例），喉8例（B组3例，C组7例），食管4例（B组1例，C组3例）和带状肌16例（A组3例，B组6例，C组7例）。C组原发病灶或转移的颈/上纵隔淋巴结外侵区域局部组织包括颈总动脉，颈内静脉，交感神经，膈神经，副神经，胸锁乳突肌，椎前肌者3例。气管食管沟淋巴结转移31例（A组14例，B组10例，C组7例）。颈淋巴结转移37例（A组21例，B组9例，C组7例），其中双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈淋巴结转移2例，一侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈淋巴结转移19例，一侧Ⅱ、Ⅲ区颈淋巴结转移16例。C组6例上纵隔淋巴结转移。首次手术者11例，手术切除不净或复发者34例。随访时间10-20年，中位随访时间10年。4例术后即失去随访，以死亡计。

二、手术方式

根据术前影像学检查（CT、气管断层片）和/或纤维支气管镜检查及术中探查，明确气管受侵的病变范围和程度决定不同的手术方式。A组28例肿瘤侵及气管软骨外膜或部分软骨，尚未侵及腔内黏膜层行肿瘤削除术，将肿瘤及气管壁受侵的组织一并削除。术中均取多点切缘冰冻，以保证受侵的气管壁无肿瘤残存。B组10例肿瘤侵及气管腔内行根治性切除，其中气管腔内受侵环周不超过50%，气管环受侵不超过4环的5例患者行气管壁窗式切除（气管壁术后缺损用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复3例，利用气管壁术后缺损做气管造瘘者2例）、4例肿瘤侵及气管腔内超过一环以上且气管环周受侵超过1/2者行气管袖状切除术（切除气管环最多达6环，术后常规行气管切开）、1例喉气管广泛受侵者行全喉切除术。C组7例因肿瘤区域侵犯广泛无法根治者行肿瘤姑息性切除，并常规行气管切开。

31例气管食管沟淋巴结转移者常规行气管食管沟淋巴结清扫。6例上纵隔淋巴结转移行上纵隔淋巴结清扫。双侧根治性颈淋巴结清扫2例，一侧根治性颈淋巴结清扫7例，侧颈淋巴结清扫23例，择区性颈淋巴结清扫7例。10例喉返神经受侵者切除受侵的喉返神经。4例食管受侵者切除受侵的食管壁肌层。8例喉受侵者除1例全喉切除外，7例仅切除受侵的喉外肌和部分喉软骨。外侵的颈内静脉，交感神经，膈神经，副神经，胸锁乳突肌，椎前肌和带状肌同时切除。

三、术后放疗

术后放疗17例，其中A组7例，B组6例，C组4例。术后放疗的剂量为40-70Gy/ 20-35次/4-7周。

四、统计学分析

生存率比较采用Kaplan-Meier法。p<0.05具有统计学意义。

结  果

A组3例术后即失去随访。随访5年，24例无瘤存活，1例术后局部复发侵及声门下和食管行全喉切除和食管壁肿瘤削除仍存活，5年生存率为89.3% (25/28)。随访10年，死于局部复发、上纵隔淋巴结转移和肺转移各1例，3例带瘤生存，19例无瘤存活，10年生存率为78.6% (22/28)。其中1例术后6年局部复发侵及环后壁和食管入口行全喉切除和食管壁部分切除，4年后因下咽颈段食管癌行全胃代食管术。

A组中有7例术后放疗，21例术后未放疗。术后放疗的7例中有1例失去随访，1例死于上纵隔淋巴结转移， 5年和10年生存率分别为85.7%（6/7）和71.4%（5/7）。术后未放疗的21例中有2例失去随访，死于局部复发、上纵隔淋巴结转移各1例， 5年和10年生存率分别为85.7%（18/21）和80.9%（17/21）。术后放疗与否，其5年和10年生存率经Kaplan-Meier法检验差异均无统计学意义（p>0.05）（图1）。

B组10例, 5年和10年生存率分别为80.0%（8/10）和60.0% (6/10)。5例气管壁窗式切除患者气管壁术后缺损面积最大者4 cm×3cm, 3例用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，2例利用气管壁术后缺损做气管造瘘。4例均在6个月内拔除气管套管，1例利用气管壁缺损做气管造瘘者长期带管。2例分别于5年8个月和7年2个月死于局部复发。4例气管袖状切除术患者，均在6个月内拔除气管套管，其中1例术后1年6个月死于上纵隔淋巴结转移。1例气管广泛受侵行全喉切除术患者，术后3个月因局部复发和肺转移死亡。

B组中术后放疗6例，未放疗4例。术后放疗患者的5年和10年生存率分别为83.3% (5/6) 和66.7% (4/6)。未放疗患者的5年和10年生存率分别为75.0% (3/4) 和 50.0% (2/4)。二者5年和10年生存率经Kaplan-Meier法检验差异均无统计学意义（p>0.05）（图2）。

C组7例中，1例失去随访。 5年生存率为57.1% (4/7)， 10年生存率为28.6% (2/7)。4例术后放疗患者，1例死于颈及上纵隔淋巴结转移。 5年和10年生存率均为50.0% (2/4)，其中1例随访20年仍带瘤存活。3例术后未放疗患者，除1例失去随访外，1例术后1年3个月死于上纵隔淋巴结转移和颈椎转移，1例5年7个月死于局部复发和颈及上纵隔淋巴结转移。5年生存率为33.3% (1/3) ，无10年生存。姑息性切除患者, 术后放疗与否, 5年和10年生存率经Kaplan-Meier法比较差异均无统计学意义（p>0.05）（图3）。

讨  论

气管受侵的PTC选择何种手术方式，以及术后应用放射性治疗能否控制局部复发和提高生存率仍存在争议[4,5]。手术方式的选择依据气管受侵的范围和程度不同而异，主要有肿瘤削除术、气管部分切除加修复术、气管袖状切除术加气管端端吻合、喉全切除和姑息性切除。由于PTC生长缓慢，预后较好，若肉眼下将气管壁上肿瘤切除赶紧，即使几毫米的切缘也能获得长期的局部控制。因此，对于局限性无气管腔内侵犯的PTC患者，多数人主张将肿瘤从气管壁上削除并保留气管的完整性，术后辅以甲状腺素治疗、131I治疗或外放射治疗即可以获得长期的局部控制[5,6,7]。Czaja等[2]回顾性分析142例PTC喉气管受侵的患者，发现无喉气管腔内侵犯行肿瘤削除术的患者与行肿瘤根治性切除术患者间的生存率无差异，建议只有在肿瘤削除肉眼无法切净时才考虑牺牲上呼吸道结构。A组28例肿瘤削除术患者，5年和10年生存率分别为89.3% (25/28) 和78.6% (22/28)。分析死亡原因，除3例失去随访外，死于颈淋巴结转移和肺转移各1例，仅1例死于局部复发，说明局部肿瘤削除赶紧对于气管受侵无腔内突入的PTC患者多数可以获得良好的生存，保全了气管的功能。然而，也有文献报道，局限性气管受侵的高分化甲状腺癌，即使无腔内侵犯，根治性切除较肿瘤削除局部复发率低,可以获得更好的生存[8]。单纯将肿瘤自气管壁上削除，即使术后用131I或外放射治疗，其复发率也高[4,9,10]。Koike 等[3]倡导侵及气管的PTC患者术前支气管镜检查气管黏膜充血即应根治性切除。研究结果的差异可能与肉眼肿瘤削除是否真正切净气管壁上肿瘤组织有关，严格的肿瘤削除术应切缘阴性。A组28例肿瘤削除术，术中均取多点切缘冰冻，以保证切缘阴性。同时，切除全甲状腺组织7例，术后辅以甲状腺素替代治疗。

PTC气管腔内侵犯行肿瘤根治性切除，可以避免气道梗阻和出血等致死性并发症发生并获得长期生存[2，5，8,10]。手术方法包括气管部分切除加修复术、气管袖状切除术加气管端端吻合和喉全切除。若肿瘤自气管前壁或侧壁侵及腔内的环周不超过50%，气管环受侵不超过4环，可采用气管壁窗式切除。术后气管壁缺损可用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复。较小的缺损无需修复，直接用气管壁缺损行术后气管造瘘。B组3例气管壁缺损用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，均在6个月内拔除气管套管。胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复气管壁缺损，因骨膜可骨化，能保持气道的固有形状，拔管率高，术中制取的骨膜瓣最大可达6cm×4cm大小，是一种理想的修复气管壁缺损方法[11]。若PTC气管腔内受侵超过环周50%，气管袖状切除加气管端端吻合是理想的术式。由于肿瘤黏膜下浸润比肿瘤突入气管内腔面要广泛，气管袖状切除必须充分，以保证足够的安全界。经松解气管和喉体，阶段切除的气管长度最长可达5〜6cm(6〜7环)。术中应保护好未受侵的喉返神经。B组4例气管袖状切除患者，气管环周受侵均超过50%，受侵长度在3〜5个气管环之间，手术最长切除长度为环状软骨下部至第6气管环下缘。术后均在6个月内拔除气管套管，拔管率100.0%。在手术治疗气管腔内受侵的PTC患者时，术者可依气管缺损的范围采取不同的修复方法，达到在根治肿瘤的同时，尽量保全气管的功能。

外侵广泛的PTC，肉眼无法切净肿瘤时，其预后往往很差。C组7例姑息性切除患者, 5年生存率为57.1% (4/7)，10年生存率为28.6% (2/7)。局部病变范围广泛和上纵隔淋巴结包裹颈总动脉、无名动脉、无名静脉等重要血管无法根治是预后差的一个重要的原因。姑息性切除患者死亡的主要原因是局部复发的肿瘤或/和颈根部及上纵隔转移的淋巴结压迫气管或侵入气管内引起气管梗阻和出血所至。因此，姑息性切除患者应常规行气管切开以缓解或预防气道梗阻和出血引起窒息死亡。同时，气管切开为术后放疗提供了机会。Tsang[12]研究发现术后放疗对于区域局部组织侵犯的甲状腺癌具有积极的作用，尤其是术后仍残存肿瘤的PTC患者。然而，回顾性分析两组较大样本的高分化甲状腺癌，却发现术后放疗并没有提高局部病变的控制[13，14]。C组术后放疗患者，其5年和10年生存率较术后未放疗的患者明显提高，其中有1例术后放疗患者随访20年仍带瘤存活，但5年和10年生存率比较差异均无显著性。A组和B组患者，无论术后放疗与否，5年和10年生存率比较差异均无显著性。因此，对于PTC广泛侵及气管和区域局部组织无法根治性切除的患者，若姑息性手术解除了气道梗阻，术后辅以放疗，可延长部分患者生存的目的，但术后放疗对于气管受侵的PTC患者疗效并不肯定