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[专业讨论] 肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

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发表于 2011-1-22 21:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 靳新领 于 2012-7-23 07:56 编辑

一、 术后疼痛的常见诱因
诱发肛肠病术后疼痛的主要因素有:1、局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤;2、术后创面暴露,神经受外界理化因素反复刺激;3、术后肛周水肿或局部感染;4、排便时肛门扩张,括约肌痉挛性收缩;5、术后创面疤痕压迫神经;6、麻醉不满意或患者精神紧张,对疼痛过度敏感等。
二、术后疼痛的病理基础
术后疼痛的病理基础首先是切割切口时组织和神经的损伤,继而是组织损伤后释放的炎性介质,即“致痛因子”,而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。这些致痛因子主要由肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放,如钾离子、缓激肽、P物质、组织胺、氢离子、嘌呤等,这些炎性介质一方面作为化学感受性刺激传入,另一方面使外周和中枢神经敏感化,导致痛觉超敏。
三、术后疼痛的治疗
1、自控镇痛法(简称PCA):PCA运用程序化微泵技术,具有连续给药的优点。目前常用的是镇痛泵,药物配方:甲磺酸罗哌卡因178.8mg(20ml)+舒芬太尼0.1,生理盐水加至100ml。
2、超前镇痛法:超前镇痛是一种对抗中枢敏感化疼痛的治疗方法,在手术切割前应用镇痛药,达到术后疼痛减轻,镇痛时间延长及减少镇痛药量的目的。比如术前应用曲马多。
3、平衡镇痛法:又称“联合镇痛”、“多模式互补镇痛”,是利用不同止痛药物协同作用以达到充分镇痛的效果,同时用药剂量减低而副作用减少的一种镇痛方法。
根据超前镇痛法和平衡镇痛法的理念,设计如下镇痛方案:(1)术前:曲马多胶囊0.1、芬必得胶囊1粒口服。(2)术中:应用甲磺酸罗哌卡因+利多卡因做麻醉(具体应用及剂量见https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&pid=9338228&ptid=1885104)。(3)术后:创面注射亚甲蓝+甲磺酸罗哌卡因(具体应用及剂量见https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&pid=9338228&ptid=1885104);双氯芬酸钠栓1粒(50mg)塞肛;如应用镇痛泵则不再服用镇痛药,如不应用,术后3—5小时再曲马多胶囊0.1、芬必得胶囊1粒口服,以后不再服用。应用以上方法,镇痛效果理想。
参考文献:
陈宝安.肛肠病术后疼痛机理及治疗现状.辽宁中医学院学报,2003,5(4):384.

本帖中所有药物的配比剂量以本帖84楼为准:http://www.iiyi.com/bbs/reply-1930909-11536301-3.html#pid11536301,这是最新试验配比剂量。——靳新领

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 楼主| 发表于 2011-1-22 21:26 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

本帖最后由 靳新领 于 2011-1-25 12:21 编辑

发此贴的目的是想引起大家对肛肠术后镇痛的重视。也希望大家把自己好的镇痛经验发上来一起分享。
发表于 2011-1-22 22:30 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

本帖最后由 lzx0129 于 2011-1-22 22:43 编辑

对于术后止痛药物的应用,是让病人根据病情需要服用好呢还是作为预防性服用好呢?再者是服用止痛药物时机的选择,是根据麻药半衰期服用还是术后常规服用抑或在患者出现症状时服用呢?一般术后注射亚甲蓝长效麻醉剂的病人,术后疼痛较差,只有极个别的病人会出现烧灼样疼痛。
 楼主| 发表于 2011-1-23 10:54 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

用甲磺酸罗哌卡因配亚甲蓝做创面长效麻醉很少出现烧灼样疼痛。从理论角度讲用布比卡因配亚甲蓝不应该出现烧灼样疼痛的,因为布比卡因的麻醉有效时间为6—8小时,完全可以避开亚甲蓝的烧灼样疼痛期,但实际情况并不是如此。这是因为甲磺酸罗哌卡因和布比、利多相比具有更好的脂溶性,更容易被组织亲和和有效吸收。
发表于 2011-1-23 12:59 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

学习了,非常不错,谢谢!
发表于 2011-1-23 22:17 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

术后疼痛是个很尖锐的问题吧,还是觉得亚甲蓝局部封闭效果理想了,但是我们的上级医师都不注意细节问题,让我们这些小兵都很为难,他们说了算
 楼主| 发表于 2011-1-24 09:14 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

1 、局麻推荐配方:罗哌卡因5ml(44.7mg)+2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+肾上腺素1滴。
2、骶麻改进配方:甲磺酸罗哌卡因10ml(89.4mg,鲁抗制药)+2%利多卡因5ml+生理盐水5ml+肾上腺素1滴。
3、术后止痛:甲磺酸罗哌卡因10ml(89.4mg,鲁抗制药)+亚甲蓝20mg(2ml)+生理盐水8ml+肾上腺腺素1滴,皮试针头创面浅层和创沿皮肤注射。
 楼主| 发表于 2011-1-24 09:33 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

河南中医学院一附院肛肠科李永奇大夫在术后的长效止痛剂中加入长效激素曲安奈德很有新意。曲安奈德抵抗炎性介质很有效,可以协同其它止痛药减轻术后疼痛,减轻肛门坠胀,进而减少尿潴留的发生。
发表于 2011-1-24 19:11 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

好像西安杨森的及通安在超前镇痛及平衡镇痛中,作用也可以!
 楼主| 发表于 2011-1-24 19:51 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

发表于 2011-1-24 23:23 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

最好不要用长效麻醉.我的病人就是因为手术后不疼,不听医嘱,骑自行车,第三天大出血,不过幸好没有赔钱,所以你可怜病人痛,病人家属,没有可怜你出事.出事就可能赔钱是肯定的了.
 楼主| 发表于 2011-1-25 12:20 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

最好不要用长效麻醉.我的病人就是因为手术后不疼,不听医嘱,骑自行车,第三天大出血,不过幸好没有赔钱,所以你 ...
ys305099545 发表于 2011-1-24 23:23

那也不能因噎废食。
发表于 2011-1-25 16:40 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

回复 12# 靳新领


    医患关系紧张呀,不是因噎废食.多一事,不如少一事.病治疗就可以了.用无痛治疗又没有加钱.
发表于 2011-1-26 19:11 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

我们用亚甲蓝局部封闭加双氯芬酸钠栓2粒(50mg),硝苯地平两片塞肛,
发表于 2011-1-26 21:00 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

我术后常规甲磺酸罗哌卡因10ml+亚甲蓝20mg(1ml)+肾上腺腺素1滴,皮试针头创面浅层和创沿皮肤注射。
发表于 2011-1-26 21:51 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

术后口服甲硝唑,每日三次,每次400mg,连服7天,能减少术后五至七天的疼痛(A级)
来自法国痔诊治指南,没试过,也不知道原因,不过希望试用了的告诉结果哦。推荐级别挺高。另外术前三天开始口服乳果糖有助于肠功能的恢复并减少术后首次排便时的疼痛(A级),对排便不佳者这条非常适用。
发表于 2011-1-27 00:04 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

术后镇痛泵
发表于 2011-1-27 07:43 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

去年我去天津跟赵老师学习 他是术中利多卡因1%+肾上腺素 术后复方利多卡因 +双氯芬酸钠栓
效果很好
 楼主| 发表于 2011-1-27 14:49 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

去年我去天津跟赵老师学习 他是术中利多卡因1%+肾上腺素 术后复方利多卡因 +双氯芬酸钠栓
效果很好
54321 发表于 2011-1-27 07:43

利多卡因加上肾上腺素最多有效麻醉时间2小时,根本对抗不了亚甲蓝的烧灼感。
发表于 2011-1-28 00:50 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

我是术中单纯利多卡因局麻,术后双氯芬酸钠栓100mg纳肛,以后每天换药双氯芬酸钠栓50mg纳肛,双氯芬酸纳胶囊50mg qn,连用5-7天,镇痛效果满意。
    缺点是术后1小时内有不同程度的疼痛,一般都能耐受。
 楼主| 发表于 2011-1-31 09:57 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

从临床观察,人对疼痛的感觉有明显的个体差异。似乎对术后疼痛的感觉女性比男性更为敏感。
发表于 2011-1-31 18:49 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

回复 20# zyhong915

       双氯芬酸钠属抗炎镇痛药。因为整个创面修复过程,始终需要炎症反应参与,不提倡长时间使用,不利于创面生长。我曾经有一个病人,许多病人20天左右创面都愈合了,它的创面肉芽平坦,色苍白。询问之后,原来他没听明白,术后一直吃着去痛片消炎。让他停了,创面才逐渐愈合。
    我们是亚甲蓝2cml+布比卡因5ml+盐水3ml,注射时不要过深,切缘皮下即可。
 楼主| 发表于 2011-2-1 10:48 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

无痛肛肠这个叫法是市场化的产物,严格来讲肛肠术后是不可能达到无痛的,疼痛是人的保护性反射,适度的疼痛引起的括约肌收缩可以压迫止血,所以,可以和病人讲,好的止痛措施能够把疼痛控制在可以忍受的范围。
发表于 2011-2-4 00:11 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

本帖最后由 sdjinhe 于 2011-2-4 00:12 编辑

尊重著作权人合法权益,该附件版权审核中
20071016190223734v.jpg 回复 10# 靳新领


【药品名称】
氨酚曲马多片
【商品名】
及通安
【英文或拉丁名】
Paracetamol and Tramadol Hydrochloride Tablets
【汉语拼音】
Anfenqumaduo Pian
【主要成分】
本品为复方制剂,其组分为每片含盐酸曲马多37.5mg,对乙酰氨基酚325mg
【性状】
本品为淡黄色包衣片,片芯为白色或类白色。
【药理毒理】
药理作用
曲马多为中枢性阿片镇痛剂,至少有两种作用机制,即曲马多原形药物及其代谢产物M1与μ阿片受体结合,并对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有弱的抑制作用。对乙酰氨基酚是非甾体类解热镇痛药,其确切的作用部位和镇痛机制尚不明确。
动物模型研究显示,曲马多和对乙酰氨基酚联合使用具有协同效应。
毒理研究
曲马多/对乙酰氨基酚:尚无本复方致癌性、致突变性和生育力的动物及试验室研究资料。大鼠口服曲马多和对乙酰氨基酚复方制剂,未观察到与药物有关的致畸作用。当曲马多/对乙酰氨基酚达到母体毒性剂量(50/434mg/kg,为人用最大剂量的8.3倍)时,表现出胚胎毒性和胎仔毒性,包括胎仔体重下降及副肋数量增加,但该剂量下没有致畸作用。低于母体毒性剂量及较轻母体毒性的剂量下(曲马多和对乙酰氨基酚的剂量为10/87和25/217mg/kg)没有产生胚胎和胎仔毒性。
盐酸曲马多:
遗传毒性:在Ames微粒体活化试验、CHO/HPRT哺乳动物细胞试验、小鼠淋巴细胞试验(无代谢活化作用)、小鼠显性致死突变试验、中国仓鼠染色体畸变试验及小鼠和中国仓鼠骨髓微核试验上,曲马多均未显示有遗传毒性作用。
代谢活化条件下的小鼠微核淋巴瘤试验及大鼠微核试验显示曲马多有弱的诱变作用。总体上,这些试验表明,曲马多对人不具有遗传毒性风险。
生育毒性:雄性大鼠口服曲马多达50mg/kg,雌性大鼠达75mg/kg,没有发现对生育力的影响。
曲马多对出生前后大鼠影响的研究显示,孕鼠口服剂量达50mg/kg或以上剂量,仔鼠体重下降,80mg/kg(人用最大剂量的6到10倍)时,哺乳初期幼仔存活率降低。剂量为8、10、20、25或40mg/kg时,未观察到对仔鼠产生毒性。这些剂量下,均产生母体毒性,只有在产生较严重的母体毒性时,才会对仔鼠产生明显影响。
致癌性:在曲马多连续给药2年的致癌性研究中,小鼠尤其是老年鼠口服剂量达30mg/kg(非最大耐受剂量)时,2种常见鼠科肿瘤(肺脏和肝脏)的发生率出现具有统计学意义的轻微增加。该发现并不意味着对人有致癌的风险。在大鼠致癌性研究中没有类似的发现。
【药代动力学】
据国外研究资料表明:本品中的曲马多为消旋体,在血液中可检测到曲马多及其代谢产物M1的左旋体和右旋体。表1中列出了服用1片本品的曲马多和对乙酰氨基酚的药代动力学参数。与对乙酰氨基酚相比,曲马多的吸收较慢,半衰期较长。
单剂量口服1片本品(曲马多37.5mg/对乙酰氨基酚325mg),曲马多和对乙酰氨基酚血药浓度分别于1.8小时和0.9小时后达到峰值,右旋和左旋曲马多血药浓度的峰值分别为64.3ng/ml和55.5ng/ml,对乙酰氨基酚的血药浓度峰值为4.2μg/ml。右旋和左旋曲马多平均消除半衰期为5.1小时和4.7小时,对乙酰氨基酚为2.5小时。
健康受试者单剂量和多剂量口服本品的药动学研究表明,曲马多和对乙酰氨基酚之间无明显的药物相互作用。

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发表于 2011-2-4 11:27 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

术后止痛可以减少病人痛苦,我们是医病,不是让病人痛苦,个人观点认为长效麻醉亚甲蓝的灼热感一般情况下患者是可以忍受的,麻醉方法很重要。
 楼主| 发表于 2011-2-14 08:18 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

肛门部手术后疼痛分度标准(1975年11月全国中西医结合防治肛肠病交流会制定):

I度:肛门部轻度疼痛,无须处理者。

Ⅱ度:肛门部疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药物即可缓解。

Ⅲ度:肛门疼痛较重,有痛苦表情,需用度冷丁类药物方能制止疼痛。
 楼主| 发表于 2011-2-15 19:42 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

也有人用丙泊酚2.5mg/kg静脉推注麻醉,术中给予200—400mg维持,再迅速进行局麻,局麻成功后实施手术,以解决病人对疼痛的恐惧。
发表于 2011-2-15 21:18 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

“诱发肛肠病术后疼痛的主要因素”里是否可加上,不适当的换药操作刺激,特别是在向创腔内填塞砂条引流时,不要过紧过实,动作切忌粗暴,否则你所做的术后长效阵痛,效果会大打折扣。“细节造成差异,差异形成品牌。”

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发表于 2011-2-17 11:00 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

有没有中医中药治疗肛肠病术后疼痛吗?比如针灸之类
发表于 2011-2-17 12:26 | 显示全部楼层

肛肠病术后疼痛治疗(无痛肛肠研究专帖)

我用利多卡因5ml+泯痛尔2ml伤口封闭,止疼效果也不错。
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