这么多天了就没有人能提供一些建议吗？太失望了

x****3

回复 112# jinsir


    患者有实证，毫无异议。不过对于承气，仍有不解之处，具体请参看119楼最后一段。不知对此证胃气的强弱理解有什么建议？

吕*

回复 119# xiaoyaoyou1623


先说第一个问题。现代医学已经更多的开始重视胃肠功能对疾病发展过程中的影响，不过，遗憾的是，在国际医学界第一个提出这个问题的却并不是首先发现了这个问题的中医，尽管中医事实上对这个问题一直都很重视。西医的观点是肺炎可以引起食欲不振，但放在中医这里也可以说是中气的不运引起了液体在肺内的沉积。现代医学有个相对来说较为前沿，还未被广泛接受的说法，原话我大概忘记了，大约是说胃肠是人体发病的中枢吧，好像是这么个意思，而我本人目前也没有找到说这句话的原文。不过这句话在我看来却和中医的某些观点相当的吻合。肺炎会引起食欲不振，实际上反对来说，胃肠打击会引起肺内感染也不是完全说不通的，要对两者进行判别，也只能从时间上考量了。但是在本例中，真正去判断两者发生的先后顺序还是困难的。所以还是用中医的传统方法来判断，个人以为，其实胃肠打击在先。

患者是不是有内热，这个不好说，就一楼所列诸证，判断患者属寒属热，过于勉强，所以，我并不反对本证里寒热并用。寒凉药其实也并不像其他人所讲的那样，犹如蛇蝎，还是那句话，看你怎样用，和你能不能对寒热进行准确的评估。

补液能按出入量算很好，利尿没有问题，在这一点上中医与西医并无区别。胃肠功能恢复过程中最大的障碍就是饮邪，而吐天士的通阳不在温，而在利小便，应该就是为了应付这种情况的。我们越是认为中西医有本质区别，我们怕是就越学不好医，我们看不到中西医的共通点，只不过是我们的知识还不够而已。

最后，本症的患者并不像是某些人或楼主所说的胃气大败，胃气大败应该不是这个样子的。当你反复强调胃气不可伤时，也不要忘了腑以通为用，只要腑气不能，想办法通之，单纯的补法是做不到这一点的。从通的角度来讲，单一的补，反而可能是最伤胃气的一种治法。

吕*

回复 121# xiaoyaoyou1623
所以人家才没让你单一的用承气汤啊！所谓顾护胃气可不是一味只补，切记切记，腑以通为用，先搞通了再说，攻补兼施，则攻也是补。

x****3

回复 123# 吕鸣


    至少我认为这里的通不是下的意思，应该是运转气机，而非单纯的硬下。

阿****5

呵呵。刚开始诊断似乎有点问题导致治疗上疗效不显，甚至有碍脾胃，阻气机的害处。湿热痰浊上扰心神，中遏脾胃，下壅肝肾。湿热痰浊郁久生毒，诸证并生。治宜化浊解毒法。方可选藿朴夏苓汤，三仁汤或王氏连朴饮之类。总以芳香化浊解毒为法。见笑了，仅我个人浅见。

l****g

其实，对于这样的高龄病人，楼主可真是有勇气呀，在北京这样的病人恐怕要进重症室了，不过我倒是听说一个高龄老人是家人喂食山药糊救活的，可能和温脾胃有关系吧。

j****r

回复  jinsir
    患者有实证，毫无异议。不过对于承气，仍有不解之处，具体请参看119楼最后一段。不 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2010-12-28 16:01

                               
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我曾经回复过另一位有异议者：这里没有危险。有着讨论的深入，各抒己见的自由。
不说往贤，现今的中医名家也是各有套路，对于同一患者，恐也有各异之法、方，有的甚至可能相反。关于这点我赞同，因为角度不同，看问题的出发点就不同，得到的结论就不同。
所以，我认为救治这位危重的患者，并非只有一条途径，况且真实看病，不能往回倒退，不行再换其他思路“从原来的《地方》”重新开始治。真实的情况：只有一次机会。救的活则已，不行就玩完。

j****r

回复  huangshifu


        仁兄说的能理解，说一个亲身经历的病例，是两年前在济南实习那会见到的，一 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2010-12-23 22:04

                               
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和阴火掺和一块有点牵强。
李东垣的阴火不至于死人。
暴饮暴食伤人，多属饮食停滞中焦，气机闭阻所致；再加上患者原有风心病（风湿瘀阻心脉），内外合邪，病毙之由。

跟**医

我曾经回复过另一位有异议者：这里没有危险。有着讨论的深入，各抒己见的自由。
不说往贤，现今的中医名 ...
jinsir 发表于 2010-12-29 08:52

                               
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老滑头！

初****z

人老了，有好多诊断标准不一样了，不要盲目的看病，首先你在沟通方面就有问题啊，多多沟通向患者得到你要的病理结果！

G****G

可用张锡纯的硝菔通结汤或葱白熨法试一下。

再用一味薯蓣饮。

二***天

首诊：1、体胖，苔腻，舌胖大有齿痕——痰湿体质（腻苔至愈为退）。2、不欲食，恶人言；气弱懒言，四肢无力；嗜睡，多眠睡；口突外张，面色萎黄；腹微胀闷，喜揉；爪甲黯淡不荣，干枯易碎——脾胃弱，气血虚。处方：人参9炒白术12茯苓9炙甘草3山药15炙枳实6焦三仙3大黄1.5(前药煎汤冲泡)。口突张，口鼻浊气大，腹微胀闷，大便多日未下，此腑气不通，去升举药黄芪。不欲食，苔腻，此脾气虚而不运，去滋腻药麦冬，苦寒药黄芩。十六日二诊：服药一剂，痞满加重，脉有弦象，未引起重视，继服前药，遂至病情加重，最后在十七日导致气脱（酸中毒）。处方：人参6白术9茯苓6炙甘草3白芍12当归6枳实6焦三仙3。十七日十点三诊：患者病急，用人参30蛤蚧10五味子12代赭石15熟地18，未见明显好转，个人认为熟地应用至60则妙。二十四日四诊：按二十日方加柴胡白芥子，个人认为柴胡不加，柴胡入补脾药中有升举之性，量少可不考虑劫肝阴（爪甲不荣，肝血虚），处方：人参6白术9茯苓6炙甘草3山药12焦三仙3制半夏6陈皮3白芍6当归6干姜1.5。七月五日五诊：脾胃渐复，方中又加黄芩黄芪麦冬，虽服后无碍，认为还是不妥，当以六君子汤加山药调理。（个人观点，仅供参考）

x****3

回复 125# 阿狼330205


    嗯，焦点是怎样处理好虚和实的侧重点及治疗先后的关系。如果不去考虑患者自身的体质，这样处理没有任何异议。

x****3

回复 130# 初入杏林Lyz


    沟通方面确有难度，请参见42楼的回复。这样年纪的诊断标准是什么？还有遇到这样的患者该怎样沟通？

x****3

回复 128# jinsir


    阴火若是渐起不会骤伤性命，但是突然暴起应该是可以的。那个患者端坐喘息摇肩，口中吐血，病势急暴，都属火性上炎之象而致脱证。若是闭阻气机，反倒不容易死亡了。

x****3

回复 127# jinsir


    所以我想看一下仁兄的思路，虽然现在讨论都是事后诸葛，但总归会开阔一下视野，不至于吊死在一棵树上。

x****3

回复 132# 二四八月天


    这个患者为什么不能用生发之药？人体的气机都是牵一发而动全身，下焦气机闭塞，有时也与上焦气机不通所致，所以会有提壶揭盖一法。而且这个患者本身就有痰湿浊气郁遏气机，这升发一下不是更符合病情吗？

j****r

回复  jinsir
    阴火若是渐起不会骤伤性命，但是突然暴起应该是可以的。那个患者端坐喘息摇肩，口中 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2010-12-29 11:48

                               
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观东垣治阴火的几汤便知，可有要命的么？
现代却不好说了，也许新时代有着对阴火不同的理解。

j****r

回复  jinsir
    所以我想看一下仁兄的思路，虽然现在讨论都是事后诸葛，但总归会开阔一下视野，不至 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2010-12-29 11:50

                               
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兼听则明，奉行则己，尽管条条大道，不能同时兼行，一定要认定己见。
我的已经说过。
有时候，想两棵树上吊死都难点。

吕*

回复 124# xiaoyaoyou1623
当然你也可以谈谈如何运转气机嘛

G****G

患者端坐喘息摇肩，口中吐血，病势急暴，都属火性上炎之象而致脱证。

可用山茱萸一味大剂，固脱。

x****3

回复 140# 吕鸣


        枳术汤是比较适合说明这个问题的，中焦脾升胃降，相互协调。白术甘温助脾之升，枳实辛苦助胃和降。升降的基础是正气的强盛，白术这里用至二两又可兼补脾胃。所以在调理中焦气机的时候，是需要协调好升、降、正气这三者间的关系的。这里患者的不大便的直接原因在于胃和降功能的下降，根本原因在于胃虚，所以在降的这个问题上用承气汤总觉得太过峻猛。

x****3

回复 141# GAXIANDONG


    嗯，如果允许用中药，现在我也会用大剂的熟地山萸肉龙骨敛上脱之阳，降上炎阴火。那个时候只是在实习，没有这权利，也没有这样的认识。

吕*

回复 142# xiaoyaoyou1623
枳术汤可以，附子人参大黄就不行？有什么不同吗？

x****3

回复 144# 吕鸣


    呵呵，又转回老问题去了。其实这两个蕴含的道理是一致的，只不过是哪一个更适宜的问题。这个病，个人觉得用不着这么峻猛。

大**医

其实楼主用中医药参与治疗取效，是从使用干姜，肉桂开始的，也是整个病程的重大转机！
       脾肾阳气稍振，病情立见转机，难道不足以启发您的睿智之心，迷途知返，摆脱现有的貌似渊博，实则大谬的课本式中医药理论知识的羁绊吗？
       整个病程，完全是在中医药被正确应用——术姜桂提振先后天真阳之后，才得以起死回生！而之后楼主再用麦冬、黄芩险酿大祸，导致虚阳外脱。我看此案，第一直接的感触，就是楼主看似理法方药，头头是道，诊断明晰，说理精微，方药精当，实则心中茫茫然，对于患者的真实病机——阴盛阳衰——毫无认识，更谈不上头绪、主次，完全是误打误撞，取得了最后的疗效。
       我为此例患者之侥幸获救感慨不已，亦为以楼主为代表的爱爱医中医同仁之冥顽愚钝痛惜——居然至今仍认为“西医发挥了决定性的作用是肯定的”。

二***天

回复 137# xiaoyaoyou1623


    对！气机是牵一发而动全身。那为什么要牵呢？因为气机不调和。气机有虚、实、上、下、乱等之变，所以有补、泄、降、升、平等之制。该患者本虚标实，上虚下实，实就是你提到的痰湿浊气。“上者下之，郁者开之，陷者升之。”你说痰湿浊气郁揭气机，既是“郁”那为什么不用开泄而反用升呢？患者口鼻浊气大，口张外突，大便未下，这是腑气不通，胃气不降，反从上出，故不用黄芪升举，而用枳实大黄下气通腑。气下则腹不胀，腑通则浊气消，口合而不突咯。反之，若口闭唇吸，便泄或频，则非补中益气不可。又说：下焦气机闭塞，有时也与上焦气机不通所致，所以会有提壶揭盖一法。是啊，这话不假，但我们要认清那下焦气机闭塞实为假象，上焦气机不通才是病证所在，就和常说的真寒假热，真热假寒是一回事，所以“提壶揭盖”的病位在壶的盖子上，病机是盖住了壶内气不流通导致的不出水，并不是壶的出水嘴堵塞不出水，若是堵住壶嘴那就是扔掉壶盖也是没用的。（个人观点，仅供参考）

x****3

回复 147# 二四八月天


         这个问题我开始没有说清楚，因为这个病号采用的是先扶正后、祛邪的方案，一开始重于扶正，兼以运转气机，而用柴胡的时候是由偏重扶正到偏重祛邪的一个过渡时期，用柴胡没有考虑它的升发作用，而是用以宣畅气机，散胃肠结气，饮食积聚，并且因为此时患者舌苔一直厚腻而黄，考虑是阳气为痰湿所遏而产生的郁热，所以并用以散发郁热。而在后来祛邪为主的时期（考虑不是治疗过程的重点，所以没有发上来）也一直用的柴胡，还且还加用了桔梗，当然都只是为了配合枳实厚朴半夏等降浊化痰。是以降浊为主、升清为辅的。而提到的提壶揭盖也并非是用来说明单纯的升清以降浊，而是为了说明柴胡等升药在此处的用意。可能是我表述的有问题，让你会错意了。

x****3

回复 146# 大汉中医


        有一点很同意，就是个人看书繁杂而多，但缺乏根基，无法融会贯通。这也是我现在不得不面对的问题。在这里只要上过临床的年纪估计就比我大，临床实践时间也肯定比我多，底子比之各位，自然不行。而且个人临床有时确有心中茫然无措之感。
不过，有两点我不同意。第一，第一次用了麦冬、黄芩导致患者不能饮食我认为还是有关系的，但后来导致了喘脱说跟这有很大的关系，这很牵强。别说还配伍着温中健脾的药物，就是直接把18克麦冬、6克黄芩给患者吃下去就一定能导致喘脱吗？这个很难说能。第二次复用麦冬、黄芩是因为近二十多天的渐加温补药，舌苔黄腻不减反增，热像是一直存在的，所以少加了些养阴清火的药，剂量也减掉了一些。这样可以使温阳药不至于过强而生壮火。请看清用药时间再做议论。
    第二，中药在后来确实发挥了极大的作用，但西医的作用是不能因此而抹杀的。诚然，后来西医的方法用尽，都没有取得疗效，这样下去必死无疑。但事实是，若是把西医去掉，纯用中药，你认为这个病号能好转起来的几率是多大？我是没有这样的信心的，一分也没有。我也是学中医的，当然很希望中医在其中发挥主要作用，但总归要实事求是，不能因为门派之见，就彻底否认另一方。

x****3

回复 144# 吕鸣


    之所以对参附承气有异议，不是因为其中的道理，而是用药的指征。这其中的攻与补所用的药物基本都走了极端，就像其他主张先以攻为主的爱有提出的建议，所用的攻药尚能理解，不过承气汤确实超过我所能理解的范围。我想既然敢这样用药，就必然有其中的道理，最起码是有对承气汤的独特见解。所以一直想听一下，可惜一直没有说。