这么多天了就没有人能提供一些建议吗？太失望了

戒*

不明经络，脏腑，动手便错。该患者应为外感之邪直中太阳，阳明二经。阳明之为病，恶人恶火恶声音。外邪盘踞上中二焦，而非脾胃虚，当为阳明经病，治疗应为祛风散邪，运提中府，分消内陷之邪。幸运的是患者禀赋笃厚，自开险观。患者脾胃恢复神速即为明证！！！

x****3

    感谢各位的指点，我临症时间不长，算上实习也不过三年，很多东西都还是处于理论的实践阶段，各位很多都是临床时间已久，思维跳跃会比较大，再加上个人理解东西时会受自身知识的局限和思维定势的影响，对各位建议的理解不免会存在偏差，所以希望各位仁兄在发方药的时候附带一下理法，不胜感激。

x****3

回复 74# Honxin


    感谢提醒，自从联想到了虚劳后就一直受先入为主的思想的左右，一直把它当成虚劳来看待了。所以有了那么多顾虑

刘*规

要我治这个病人一开始我就用四君子汤加减

x****3

回复 78# Honxin


    先天之气该怎么补呢？总不会让老人家练气功去吧？

x****3

回复 87# huangshifu


        黄芪甘温而升，禀春生之气，重用可于启发助阳之中散尽阴霾，通利营卫三焦，是比较符合这种虚中间杂阴秽的病症的。问题是这种病例用大量的药物会对人体有益吗？

x****3

回复 89# 随缘度化


    用肉桂也是取能温命门火，心火之意来代附子的。因为附子和肉桂都曾经尝过，用的都是免煎的。一包都是三克，当时附子冲服了一包就觉得胃里有火烧火燎的感觉（这也是我上面说的附子直接损脾胃的原因），不过不重，口和咽也不干。而肉桂基本没感觉，后来又多冲了两包感觉到唇口比较干，胃里却没什么感觉。所以觉得肉桂要比附子和缓，而且性味偏于温升，确实可以助肝阳。不过张锡纯老先生对肉桂的解说是既可助肝，又可平肝，是自然的造化而成。反思小建中也用肉桂，并倍以白芍，这样配伍应该不会对脾胃造成负面影响，还会起到制肝的作用。所以也是仿的原方的意思。
    稍加祛邪之品兼以运转气机我也赞成。当时只是用的陈皮、山楂、麦芽去痰浊并运气机，没有考虑到用风药散中寓通

x****3

回复 66# 跟你学医


    原因在楼上已说了，请指正。

x****3

回复 86# changsharen46


    能说一下  可下的指征吗？

Y****N

舌苔黄腻，倦卧懒言，为痰湿热邪中气虚弱。半夏10g厚朴10g枳壳10g香附10g山楂10g莱菔子10g麦芽10g黄连6g豆蔻10g菖蒲10g党参12g白术10g茯苓15g乌梅6g炙甘草6g大枣10g

x****3

回复 91# 戒躁


    如果抛去西医肺炎的诊断，这里的外邪是怎样看出来的？当时询问病史时因为患者不欲言语，根本无法得知是否有感触外邪的因素。

x****3

患者不大便的原因我认为是多方面的，一则胃肠气弱，传导无力；二则津液不足，无水行舟；三则饮食微少，大肠无化物可传。
    秽浊之气是因虚无力运转而致，综观全体症候还是以虚为主，是至虚有盛候的表现。若是以实为主，为什么虽有痞满却无胀大拒按，苔虽厚腻却似地图斑驳？请主张攻邪的爱友指点一下，多谢

x****3

回复 34# 沉默的法师


    这种情况下该怎么去判断心功能如何？除了双下肺细湿啰音外找不到一点心功不全的指征，心脏彩超也没见射血功能很低。

c****6

回复 99# xiaoyaoyou1623


    治病应该抓住主要矛盾 此患者不管是实还是虚 都导致了大便不通 大便一旦不通 水谷何以运化？或者说新陈代谢如何继续进行？主要矛盾还是在大便上 一旦大便通了后实证会自愈或者稍微调理下即可 虚证虚缓补同时助运化 本人才疏学浅 仅是个人观点 如有不当请勿拍砖 呵呵

x****3

回复 104# changsharen46


    呵呵，没练过金钟罩就不拍了
   不知仁兄想过没有这个病号没有大便是因为不吃饭引起的呢？

c****6

回复 105# xiaoyaoyou1623


    呵呵 吃不了饭是因虚所致？不一定吧 停食也可以引起不欲食 恩 本人毕竟没见过患者没发言权 仅供LZ参考

h****u

回复 96# xiaoyaoyou1623
补气药中，人参（野山参）最具效力，然而上哪里去找？有的话谁用得起？因此，黄芪变成近乎惟一的选择。若觉夹杂阴秽，则不妨加祛邪药佐之。如此，则有可治的希望。先天之气，实际上除了缓之自己修炼气功之外，几乎无可能增长，即使气功师发功贯气，气用完了依然如故。而补肾药亦只是激发、助长对先天之气的滋养，以后天养先天。我治疗一位患者，过敏体质，过敏性鼻炎、干燥综合症，身体很虚，还有家族性狼疮的潜在隐患。每剂用生黄芪40g党参20g，然对于乏力等症状无明显改善，后来用到75g黄芪，不再用党参，终于觉得精神、体力改善。可见黄芪对于虚弱患者必须大量，否则基本效果不明显。古人早有重用黄芪的经验，即使重用至250g亦无副作用，况现代的黄芪为种植，不重用则难见大效。若觉不易适应，适当加陈皮、木香等行气消导药。若用之不效，估计患者元气极虚，回天乏力了。

b**/

首先向你致敬，读经典，做临床。是年轻一代中医的发展之路，在此与版主共勉。中药方剂可治病，可医人。该患年迈，外无六邪为患，内少七情之扰，病因当为元气亏虚，阴火内扰。此阴火即脾胃论之阴火也。另版主旁征博引，涉猎甚广，如能执简驽繁则登堂入室矣。

x****3

回复 107# huangshifu


        仁兄说的能理解，说一个亲身经历的病例，是两年前在济南实习那会见到的，一个广西的小姑娘，28岁，过来打工，有风心病史，因劳累受风后诱发加重，住院好转后准备出院，全家人都很高兴，在出院的当天她丈夫带了一大碗米粉，里面还放了近半碗肉。可能是住院期间没怎么吃东西的缘故，当时就狼吞虎咽一样很快就吃光了。结果没一会就出现端坐喘息，从嘴里往外冒血。可惜最终还是没抢救过来，28岁的生命，就这样结束了。
    从西医的角度上讲，原因很简单，就是暴饮暴食诱发了急性心衰；从中医的角度也很好理解，大量的饮食入于虚弱的脾胃，脾胃自身无余力运化腐熟，则聚五脏气血借以运化，五脏气血骤虚，其中阴火便会纷然而起，李东垣之谓“火与元气不两立”，心肝脾肾阴火同时骤起，则正气难当其势，因而外脱。
    同样的道理，药物本身就存在较大的阴阳偏性，再加用大剂量的药物，在脾胃大虚的情况下岂非也很容易扰动阴火？正因为有这个经历，所以在我的印象里胃气太虚是不能随便用过偏过重的药物的。有不足处请指正。谢谢

x****3

回复 108# bbb/


    很可惜这个病号直到出院前也没问出到底诱因是什么。正如前面的几位仁兄说过的，很可能某一次寒暑不适，或饮食不当，或起居失常进而伤及了脾胃，或引动了阴火。
  现在的水平连博都算不上，更别说由博返约啊。共勉共勉

h****u

回复 109# xiaoyaoyou1623
如果是从这方面考虑，那不妨慢慢加量，从30到80g，慢慢加，三副药加5g，同时加理气化痰药，这样应该比较容易适应。
这本是为难的事。若纯虚证，虚弱至极，不用大剂人参，则无力回天。若虚甚而尚可回天，则重剂补气亦在所必然。若虚中夹实，则补气药加消导比较合适。若说虚极而尚期待用平和药（例如党参）去挽救，恐怕是杯水车薪。我们都没有这方面的经验，因为这类患者不会找我们治，但对于阴火之类的说法，我尚未真正通达，不敢妄言。确实有不太适应药力较强补气药的患者，但不至于因而导致丧生，因为补气药不是食物，补气药直接补的是气（大约相当于中气），类似于食物转化后的能量，适当加消导药如莱菔子、陈皮之类的应该不会出现不适。至于因而导致暴亡，则于理不甚通，莫非此等病情还期待用糜粥自养以祛病？？？暴食而亡多见于胰腺炎急性发作之类，或云食复。
治危重患者本是一种尽人事的做法，如何权衡利弊，确实很不易，没人能十全十美。即使是名老中医，你找几个危重患者给他们治，有几个有把握？从佛学角度来说，若寿缘已尽，何人能回天？？尽人事而听天命。

j****r

回复  jinsir


    能解释一下吗？
xiaoyaoyou1623 发表于 2010-12-21 17:24

                               
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突然发病，口鼻呼吸浊气甚大，舌质红，苔垢腻而厚，此为实证，承气可与；除此之外，皆虚证，参附宜添。

j****r

你胆敢用承气汤？实在是厉害啊！
别见几日不便就认为是阳明里实。得有其他症候群支持。
此乃少火不足不 ...
跟你学医 发表于 2010-12-21 12:58

                               
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现在是纸上谈兵，无论怎么都不会死人。
谢谢你的提醒，不过，让你单独救治，也不见得一定能活哟？

戒*

回复 101# xiaoyaoyou1623


    如果单从临床表现或中医指证确实较难，加上老年表现不典型，只能据临床经验，并参考西诊，这方面还需要同道公同总结，基层只能听诊器，血压表，体温计了！

龙**野

楼上各位关于附子的应用问题我来说几句，不知当否？

《素问·六元正纪大论》：“黄帝向曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也”，
此段**可借用于此，有时病，必用是药以治之。

但是要密切注意患者的禀赋与精神状态，根据病邪的轻重缓急来处方遣药。

我觉得如果脉证相符，有什么可畏惧多疑的呢？有时证用是药，虽参附承气汤亦可用。

共同探讨，学习了！

吕*

回复 1# xiaoyaoyou1623
对这个问题其实是比较兴趣的，但一直没时间细论，不过看了诸爱友的发言，还是颇有启发。下面谈谈我自己的看法。

1、患者为什么会突然间出现不欲饮食。按楼主的猜测是肺内感染，我能想像出楼主为什么会这么想，不过在我看来，肺内的湿啰音也好，肺纹理增强也好，无非是一个疾病发展过程中的症状。患者的真正问题所在是一个不太典型的胃肠型感冒，为寒邪或湿邪直中的结果。

2、固然，我们可以认为脾胃虚弱是造成患者出现问题的原因，但事实是，脾胃之弱，往往是一个慢性过程，渐至不能饮食，多不会像患者起病之急，阴阳气血的内耗由于本身过程较慢，在这个过程中，人身会适应的，如果没有外力打击，往往不会在短期内就危及到患者的生命。急病多兼实，这是我对急病的一个看法，当然，阴阳虚脱除外。

3、患者为阴证，我想多数人不会反对吧，有反对的欢迎发言。患者有没有内热，不好说，有些东西楼主本身就没讲清楚，比如说：口鼻浊气甚大是什么意思？是呼吸有臭味吗？如果有，病机还当别论。

4、本人不同意给患者补液。现在西医对于急病抢救用的最滥的就是这个补液，如果有人仔细观察，抢救过程中补液过多而造成患者死亡的并不在少数。医生们在补液时往往不假思索，只要急证，拿过来就补，根本就不考虑患者的承受能力。

5、补液的原则，不在于患者摄入水量的多少或患者表现出来的症状，而在于患者在患病情况下的基本需要量，而这个量与正常人怕不是一致的。通常在西方，凡补液的患者都要计出入量，补液的时候尽量不要盲补，要搞清楚患者目前的状况才好。就比如这个患者，二便俱少，而且也不发热，也就是说，虽然患者的水摄入少，但排出量亦不多，患者本身就存在水代谢的紊乱，再加补液，添乱而已。

6、本人一直都主张中西一体，而本例也是个好例子。每个中医在谈论阴阳平衡的时候最好能参考下西医的水、电解质、酸碱平衡理论，而西医们在调整水平衡时最好也能参考下中医的阴阳理论。就像在本例，有些指征是提示应该给患者补水的，但是，做为一个阳气不足的患者，对水的利用是有障碍的。失去了阳气敷布的水液，在体内完全是一种自由流体，就是饮。饮会聚集在它最易聚集的部位，而不是人体最需它的部位。任何液体，只要不是人体所需要的，补进去就是饮，最易聚集在相对疏松的组织中，比如说脑，比如说肺，所以，尽管患者可能一面表现出缺水来，一面又会表现出湿象，这就是饮证吧。

7、对于本患者来说，尿少，无发热，血压不低，至少我认为是没有补液的指征的。

8、本证的治疗重点在于胃肠，这是没有问题的。中医很多医家都对胃肠功能对疾病的发展和影响有精辟的认识，我就不在这里复述了，楼主可看下书，黄元御，彭子益，我看的是这二位的。

9、至于用药，颇不同意楼主那个大热可伤脾胃的说，即然附子服下胃中大热，这正是本证中所需要的效果，也是附子类药无需要运化而在服下后即刻了挥作用的明证。这样的作用是人参之流无法办到的。

10、不过本例中，我的推荐用药不是附子，而是生姜和半夏，外加桂枝。在类似的病例中，附子可能会至吐，这是我经历过的，所以用附子在这样的患者中要慎用。大家可参考真武汤的加减法。

11、生姜的好处是不用运化，见效快，对胃肠的**较温和，颇适用于本证，又可以同桂枝一起温化水饮。

12、本证的关键是恢复患者的胃肠功能，而对本患来说，治疗的重点在于寒和饮，温胃化饮才是重点，考虑太多，用得太杂，反而效果不好。

13、凉药在本证中并非完全不可用，要看和什么要在一起用，还有患者本身需不需要用。

14、还想说的一点是，个人感觉，中药治病，没有什么药是绝对不可用的。

药的可不可用，要看你想让这味药起到一个什么样的作用，还有就是和什么药在一起用。就像前面的参附承气汤，我就说这个是有道理的，为什么？就附子，大黄，人参，这三味药放在一起用于本证就是可以的。附子温，人参补，大黄下，大黃与附子是可以相互制约的，所以可用。

而在我所给的方案中，附子就不应该用，用之太偏。

15、若干年前，治了一例，没有这个重，但也是三日不食，在医院打抗生素也无效，患者极度困倦，少气懒言，食则呕吐。后来实在没办法了，就调了五苓散合苓桂术甘汤，加生姜半夏，一剂，中午服一回，晚上服一回，至夜，肠鸣矢气一夜，第二天早晨起来，患者感觉到饥饿，给了少量的食物，又服一次，痊愈。只一付药，患者就完全好了，疗效之快，出于我的想像。这个案例对我的触动很大，从此对人的胃肠问题有了一个全新的思考。

跟**医

扶**记

补肾，扶阳，凉药犹如蛇蝎

x****3

回复 116# 吕鸣


        回复1、2  个人也很赞同这个观点，这个患者确实很可能有先期疾患，外邪所中、饮食失调、起居失宜等等导致脾胃一损再损，肺内本就存在很多菌群，由于正气不足，邪正失和，故而继发肺炎。现在反思当时的气候环境及患者的起居饮食情况，外感的可能性是最大的。但仅从西医的临床角度来看，只能把病源定在肺炎上，因为肺炎本身就能引起不欲饮食，尤其是老年人。
    回复3  这个患者口鼻中的浊气说不准是种什么味道，其中间杂着几丝酸腐味，臭气也似有似无，总之很难闻。总体感觉还是有热的，若无热邪熏蒸，估计是不会出现这么大的气味的。这种气味在重病号身上总共碰到过八九例，分散见于尿毒症、胃癌术后、肾癌术后、脓胸、脑梗，患者都是老年人，而且都是男性，唯独这例是女性。虽然各自的气味都不尽相同，但大致相似。这其中大部分患者都是有明显的热像的，且以虚热居多（至少是合并有虚热）因为当时为这个患者作笔记时，是按照每次查房的顺序写的，每天要去查很多次，而且记得比较随意，间杂着诊病思路、用药、病情变化等等，总体上比较混乱，现在整理发上来，有一些东西确实会有疏漏，交代不清，若有疑问，请及时告知。
    回复4、5、6、7  关于这个患者的补液确实存在问题。不过这个患者的补液自始至终都是按照出入量计算的，患者一开始尿量少是因为饮水少所致，补液后尿量有所增加。而且尿少的时候会临时加用速尿，这样有利于体内的代谢产物及时排出。虽然从中医上讲这会更伤正气，使病加重，但仅从西医上讲这是对人体有益的。毕竟中医西医是两个不同的体系，本身就存在矛盾之处，无法融而为一，想去芜存菁实际操作起来会比较困难，所以两方面有协同作用也好，制约作用也罢，没有的考虑太多。后来随着抗生素的加用，输液量增加，就停用了能量，氨基酸、脂肪乳之类的营养支持也由原来的每日一次，改为相互交替，隔日一次。
    回复9、14  附子、大黄之类的药物能否对胃气造成损伤，配伍制约是一方面的因素，但更重要的我认为是胃气自身的强弱。“正气存内，邪不可干”，在胃气可以驾驭药力的情况下，有故无陨没有错误，但当胃气大伤的时候，原本对寻常人不会产生多大副作用的药物或药量这时可能就会因相对的过盛而对人体产生不良的影响，所以这个时候就不能拘于有故无陨一论了。对于一个老年人来讲，六日基本不能饮食，无论原因是虚是实，胃气的虚损都是一个不能不考虑的问题，而且也应该是一个最主要的矛盾，正如仁兄所言，附子之类于此症太偏，而药性的太偏岂非正是对胃气造成损伤的一个因素？

x****3

回复 115# 龙见于野


    对于有故无殒有些疑问，请参看119楼最后一段。