这么多天了就没有人能提供一些建议吗？太失望了

x****3

2010-6-12  15:40
    苏某，女，101岁。因不欲饮食六日入院。患者不欲言语，询问家属，言其突发不欲饮食，每餐只能进少量饮食，如水饺只能吃下半个大小，饮水也不多，日约200ml，日常亦不觉饥饿。
    现见患者体略胖，气弱懒言，四肢虚软无力，嗜卧，多眠睡，睡时口突外张，恶闻人言，每于体侧询问时患者会将头缓慢转至另一侧且面露难色。面色萎黄浮嫩，目常闭，醒时可见目内精光浮动，耳轮焦黑干枯，耳垂可见冠状沟，唇干。齿尚润泽，口鼻呼吸浊气甚大，肌肤尚泽，少弹性。发色白，二便俱少，大便自患病以来仅得一次，量亦不多。腹微胀闷，喜揉，爪甲黯淡不荣，两手足大指爪甲分裂多层，干枯易脆。身无热无汗，无咳嗽吐痰，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，无头痛，无肢体浮肿，巩膜无黄染，舌胖大有齿痕，质红，苔垢腻而厚，呈斑驳状，色黄白间杂，以棉签拂舌，见苔尚有根基。脉阴阳俱沉数，寸关弱而软，两尺尚有力有根。趺阳、太溪脉俱沉弱，人迎脉虚浮搏指。（Bp156/89，两侧肺底湿啰音，心音低。有糖尿病史20年、冠心病史25年。西医体检限于篇幅从略）
    因起病突然，无肺、肝、肾等慢性病史，无药物毒物接触、服用史。初步怀疑感染、心功能不全、电解质紊乱的可能性大，因为嗜睡，脑部因素也当注意。有糖尿病史，高渗亦当排除。因患者两侧肺底有湿啰音，心音低，有冠心病史，高度怀疑心功能不全。急查电解质、血常规、心电图等。指测血糖9.3mmol/L。当日返回结果示下壁、侧壁ST-T改变，脑CT示脑萎缩，血Rt：WBC18.78mmol/L，中性粒细胞89%，电解质无异常，LEVF54%、二尖瓣轻度返流、左右心房扩大。初步确定为感染所致，给予氨基酸、脂肪乳、能量合剂、补液等基础辅助措施治疗，并予以抗感染，继续观察。因患者家属拒用中药，且时间已晚，未行中医治疗。
    中医病情分析：患者年过百岁，生气亏乏，阴阳本已俱衰。现见一派气血大虚之候，饮食难进，胃气乏绝之象已显。且患者恶听人言，心肾之气已伤；呼吸气浊，中上焦清气已损，下焦浊阴上泛；爪甲不荣，肝血亦为不足。苔黄白相兼，为热邪留恋于气分之兆。《内经》言“形气相得，谓之可治；色泽以浮，谓之易已；脉从四时，谓之可治。脉若以滑，是有胃气，命曰易治。”患者现形盛而气衰，为形气相失；面色萎黄却脉见沉滑，此为相胜之脉；且时逢少阳之令，常人脉当浮大而散，以应夏火，今见脉沉，为脉逆时令。所幸寸口、趺阳、太溪三脉俱沉弱，亦未见弦紧之脉，为有胃气，身体犹有根基。人迎脉大于寸口，亦为顺应夏气之象。且面色萎黄之中尚存有润泽之象，虚浮之间有明泽撤散之形，非有夭沉黯然之气，说明神气虽衰未败，生机尚存。病虽重尤有可救之机。但目中精光闪动，脉数，睡时口突外张，人迎脉虚浮搏指，精气上脱之势已漏端倪。总体来说是以胃气亏乏为主的五脏俱损之证，当为虚劳重病。
    据《理虚元鉴》“肺为五脏之天，脾胃百骸之母，肾为性命之根”，“阳虚三夺统乎脾，阴虚之证统乎肺”之论，当急救脾胃为主，旁固肺气，平补肾中水火。因患者身体羸弱，难堪重补，用药又当谨防虚不受补，切忌急功近利，妄求效如浮鼓。在补虚之余，当轻发少阳春生之气，使阴生阳长，水精润泽，缓养五脏，或可成功。

w****i

党参30,半夏15,茯苓15,瓜蒌15,茅根30,麦冬20,黄连2 , 白芥子10.

x****3

2010-6-13  8:00
    主任查房，化验结果基本都已返回，无其他特异异常结果，惟钾离子略低。患者病情依旧，舌脉如前，未见好转。嘱查肺片。结果显示肺纹理增粗紊乱，右下肺叶实变——肺炎。予以左氧，头孢哌酮舒巴坦抗感染。嘱多服含钾高的食物。
2010-6-15  8:00
    查房所见，病情略有改善，双肺底仍有细水泡音，加用氨曲南。因体质过于虚弱，家属同意给予中药治疗。拟方如下：
    人参12白术9茯苓6黄芪6麦冬18黄芩6砂仁壳6焦三仙各3山药12芡实12炙甘草3
    方义参前
    并嘱饮食甘淡易化之品，且不可过多。
    服药后日间无异常，傍晚时分觉胃中痞满，无恶心，脉象略添涩滞，直至夜间未进食，亦未见大便，但饮水少量。考虑为夜间阴气渐起，阳气渐退之故，未予处理，继观。

x****3

2010-6-16  8:00
    查房，患者言痞满仍在，较昨晚减轻。触其腹软，无压痛，胃中无振水音，可闻及肠鸣音。趺阳脉微弦，苔仍垢腻不化。至今仍未进饮食。嘱继服药。
    午餐仍未进饮食，痞满加重，至傍晚时分痞满更甚，上连及胸部痞闷，且微有恶心之感。一日之间，仍未进食。脉带弦象。
    患者自用药后几近滴水不进，病情加重，可能原因考虑有二：一则用药量偏少，药难御邪，反助邪为患；二则为用药繁杂，偏于滋腻，于是更损胃气，使内伤之气更闭。故见心下痞满，朝轻暮重。进思此病非邪气过盛，正虚乃是关键，故当为药物繁多所致。如今瘨胀上及胸膺，脉亦转为带弦，为脾胃更伤，肝气相侵之故，其病反重，即停服前药。本欲行针灸治疗，思其有糖尿病，取穴当精简，个人非专业人士，故作罢。取解溪、阳谷、足三里、商阳补泻按揉后，自诉症状有减轻。

x****3

2010-6-17  8:00
    晨间交班，护士言患者晨间3点时许出现喘息，遵医嘱给予喘定、吸氧治疗，未见缓解。查房所见，呼吸深快，口开不闭，额头汗出，烦躁，脉浮动数急，应指有躁动不安之象，中取即豁然而空，沉取无根。无抬肩、咳嗽，无端坐呼吸，无粉红色泡沫状痰，双下肢无浮肿，听诊双肺无哮鸣音，双下肺可闻及细湿啰音，心音低，律齐，96次/分，呼吸26次/分，体温37.5。考虑酸中毒，急查离子、肾功、酮体，指测血糖13.4mmol/L，考虑感染未有效控制，故而加重。酮症未排除。因此患者体质极弱，感染又重，如今出现酸中毒，并引发SIRS综合症，进一步很可能合并呼吸衰竭，导致休克、DIC、多器官功能衰竭等。行心电监护。给予碳酸氢钠、加左氧，持续吸氧。
    患者现出现额上汗出，呼吸深快，口张不闭，脉亦浮动躁急乏根，此为阳气将脱之兆。针太溪、太渊补肺肾元气，使肺肾相纳。并急服免煎剂：人参30牛膝15五味子12山萸肉15一剂。
    阴阳本自相根，如今元气欲脱，若急投独参汤之类则甘温升散有余，反易助元阳外脱之势，今配以阴药，以引阳归阴，此从陈士铎、喻嘉言、张锡纯等先辈所立治法而来，因考虑到患者胃气匮乏，故以牛膝代熟地、赭石、龙牡等滋腻重镇之品以潜阳，并以山萸肉、五味子敛辑肺肾之气，使气归根。
    用药后患者呼吸渐渐平稳，脉仍数，但不若从前之躁急。密切观察。

x****3

2010-6-17  10:10
    患者无明显诱因突然出现喘息加重，呈端坐位，间杂潮式呼吸，身亦摇摇动肩，额头汗出如豆，身体四肢亦有汗，肢体尚温暖。吐痰较多，色先黄后白，无粉红色泡沫状痰。唇耳紫绀，口努突外张，状若鱼口，脉数急。查Bp104/53，呼吸约30次/分，心律112次/分，律齐，肺部可闻及湿啰音。此为喘脱之侯，肺气将绝。下病危通知，建立双静脉通道，给予**、洛贝林交替，氢可，甘露醇，高流量给氧。
    急则治标，也顾不得胃气了，急敛将脱之阳为要。
    急服免煎剂：人参30蛤蚧10五味子12代赭石15熟地18   一剂

x****3

2010-6-17  10:30
    患者未见明显好转，考虑转西医某院行呼吸机治疗。因经济困难，患者家属希望观察一段时间再行决定。十分钟后，患者喘息减轻，心律92次/分，呼吸约22次/分，脉转沉数而软，至数可以辨析，脉象已显有根。紫绀亦明显减轻。患者病情复归平稳。急查离子、血常规等，指测血糖18.8mmol/L。
    患者病情突然加剧，考虑为感染未有效控制。因患者有基础糖尿病，发生感染便很难控制，且年岁已大，机体反应力低下，症状无法如实反映疾病沉重程度及发展速度，一旦明显表现出来就是危症。若感染不能有效控制，极可能再发危候。如今危侯一发，气血已成大伤、大败之局，难以速复。若危侯再发，恐有回天乏术之虞。于是抗生素改至左氧、氨曲南、头孢吡肟三联联合，加强抗感染力度。

x****3

2010-6-17  12:30
    化验结果返回，离子紊乱，K5.93mmol/L，二氧化碳结合力降低，阴离子间隙略高，继续口服补碱，静推葡糖糖酸钙，静滴普通胰岛素。维持水、电解质、酸碱平衡。

x****3

2010-6-20  08:30
    患者用药三天以来，病情尚平稳，症状、体征未见好转，也未见加重。体质仍极弱，听诊双肺底湿啰音仍在，复查血常规：WBC17.65*10^9/L，中性粒细胞86%，肺炎经久不愈，行肺CT复查，并排除其他疾病。结果显示右下肺叶炎性浸润，未见明显消退，少量胸腔积液。抗生素基本定为无效，若长时运用恐致体内菌群失调，并发霉菌等其他感染。其脉沉弱虚软而数，舌质淡，尖略红。苔如从前，惟黄色减退。
    患者羸弱已极，饮食难进，自患病以来半月余几近水米不进，加之用药无效，预后不容乐观。交待病情时，其家属较为开明，表示理解，言如今惟尽人事，听天命而已。对医嘱也较为配合，并同意恢复中医治疗。
     反思初次用药，突觉用药受西医影响过重，拘于肺炎一病，麦冬、黄芩之类运用并非所宜。此类疾病治当但先急固胃气，其后方可图攻伐之举。
     所谓“脾胃一伤，百药难施。”如今患者诸药无效，岂非胃气大伤而致？思前人每逢虚不受补之际，即用药轻清灵动，凡药一、二钱，五、六分足以，多见成效。如今可师其法，或为有效。更思今患者饮食尚不能腐熟运化，奈何药之气味偏胜有余，多用胃气反为药气所伤，自当小制其服，以缓养胃气，徐徐清补，夫复何疑？
    又思金匮有补肝虚之言，补用酸，助用焦苦。今可仿之，补用甘，助用辛温。
    金匮又言，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。今可反其意而用，“见脾之虚，知肝乘脾，当先制肝”
     然思及现今药物品性低劣，难及古时，又不可拘于古时方药剂量。
处方如下：人参6白术3茯苓3山药6陈皮1.5山楂3个麦芽1.5干姜1.5肉桂3白芍6当归3
     嘱朝于辰时服用，此为胃经所主之时，以借天时行助药力。暮于酉时服用，并加用免煎肉桂3g，此为肾经所主之时，借命门之火火以生胃土。
     方以参、术、苓、药之类甘温养胃，配以白芍、当归养肝血以制肝气之横，使不克胃，更添肉桂、干姜辛温以助脾胃，且肉桂可补心中君火及命门之火以生胃土，又兼有制肝之力。

x****3

2010-6-22  8:00
    服药后2日，患者症状未见加重。复查血常规：WBC14.6*10^9/L，中性粒细胞80%。余症同前
2010-6-23  16:30
    家属来告，患者精神转佳，并索食欲饮。询问可给予何物。听后感觉不妙，突然精神转佳，并思饮食，岂非是回光返照，除中之侯？急至病房查看，患者常闭之目已开，目中仍有精光浮动，呼吸平稳有根，面无戴阳之色，诊其脉沉细虚弱，却仍有和缓之象，测血压110//67，心音低如从前。此是胃气渐复佳象，并非除中。舌仍如前，浊腻不化。
   嘱饮少量糜粥，切勿贪多，微入少量生姜、大枣。

x****3

2010-6-24  8:00
    查房所见，患者无咳喘心慌，无肢体水肿，听诊双肺仍有细湿啰音。舌苔剥脱之处已见细苔复生，他出仍厚腻，黄白相间，以黄为主。脉沉弱而缓，略带紧象，往来不利，此为浊阴渐聚之象。复查血象WBC11.35*10^9/L，中性粒细胞74%。
    患者舌苔虽渐变黄，热象已显，但此热象为阳气被阴浊所遏而致，非为真热，法当补助阳气之中开启阳气之闭，则虚热可退，浊腻可开。前方加柴胡3芥子3

x****3

2010-6-27  8:00
    血象WBC7.8*10^9/L，血象已复正常，但患者双下肺仍有湿啰音，考虑并非感染所致，乃是心功能不全。复查心脏彩超，LVEF50%，静推半只西地兰。考虑胃气渐复，方药剂量略加：
    人参9白术6茯苓3山药6陈皮3山楂3个麦芽3干姜3肉桂6白芍6当归3柴胡6芥子6

x****3

2010-6-28  8:00
    患者用药后未觉腹中痞满不适，朝进6匙稀粥，3块钙奶饼干。用药未损胃气，守方不变。西医停用抗生素，静推1支西地兰。
    反思：首次用药病情反重，后以缓服扶助脾胃之药又转有效，并且抗生素亦随之有效，使感染得以控制。念及“脾胃一伤，百药难施”一语，实是至理名言。

x****3

2010-7-5  8:00
    患者自用药以来病情渐佳，今日所见惟舌苔仍浊腻不化，色黄白，以黄为主，口中浊气已减，脉沉缓，寸关尤甚，此为肺胃气弱，肃降无力，致阴秽浊腻之气上冲于口所致，仍当健肺脾之气，并助肾气以司下焦秽浊排出。遂改方如下
人参12白术12茯苓9黄芪6麦冬15黄芩6砂仁壳6山楂5个山药12芡实12白芍6当归6柴胡6芥子6炙甘草3
    患者用药后并无异常感觉，饮食如故。

x****3

就写到这里吧
    此后患者有过两次反复，一次是因为感冒，一次是因为多吃了些西瓜，但不算重，总体上病情平稳好转。用药随其胃气渐复及体质病情而有加减变化，缓缓调理，入院近三十余日后痊愈出院。
    此病例在急救的过程中中医具体发挥了多少作用不详，但在后来抗生素无法控制感染的情况下中医药的作用十分明显。“脾胃一伤，百药难施”一论不仅适用于中药，也同样适用于西药，这是从这个病例获得的最大的意外收获。

x****3

  此患者虽然最终痊愈，但感觉运气成分偏大，整个中医治疗过程也有力不从心之感。因为是我第一例运用中医参与的危重病，没有经验可言，很多地方都有疏漏之处，所以在此请有经验的同仁指点。因为这类住院病号平时还是较为常见的，而这例病例相较于其他还算较轻，今天把这个病例发上来，目的是希望大家多多指教，今后再遇到这类病人不至于有太多的疏漏。
   还请各位多指点。无论是经验也好，理论也好，内外治法都可以。

x****3

回复 2# wonghaishui


    这位仁兄可有见教？

x****3

太失望了，这么多天了，竟然没有一个人能给点建议，难道这个***里的人就只能用中医治一些头痛脑热之流的小病吗？大部分人除了发几个所谓的家传偏方，就是搞些简简单单的病案，要么就是乱发帖子，扔下几个没头没脑的方子，这就是中医吗？干点中医的本分行不行？也不怕让西医同仁看了笑话。

绿*

看了前面的一些，知道用药不当，好在后面改正了。
1类似这样的疾病，护胃一般是首要的。
2年纪太大，体质太弱，病情容易变幻无常，故用药剂量应该从轻。
3正虚与邪实力量悬殊，纠正需要攻补兼施，还要不伤及胃气。
这样的病人换做是谁，都是个棘手的活。难为楼主了。不过楼主也的确了不起。换是我的话，我都不会收这个病人。

二***天

楼主在一楼分析的很好，但在诊断上似有不妥，我认为当是脾胃虚弱证，而不是虚劳。在治疗的观点上还是一致的，即救脾胃。脾胃为气血之源。患者年事已高，且常年疾病缠身，气血已衰，脾胃已虚，有此病证非是必然，亦非偶然。细询病前几日，必有诱发脾胃病的因素。从患者的就诊主诉（突然不欲饮食）和主要症状（气弱懒言，四肢虚软无力，嗜卧，多眠睡，睡时口突外张，恶闻人言）来看，可辨为脾胃虚弱。气短懒言乏力为脾气虚；脾连唇，开窍于口，口张

吕*

回复 18# xiaoyaoyou1623
不回答是因为这病不是自己看的，不好说个是非。
依个人见，痰湿的可能性是有的，治当以温化，健运中气。前方过于平淡，复加寒凉故而效果不显。就症状上言我一定会用生姜和半夏。主方就用小建中汤。

锦*

回复 18# xiaoyaoyou1623


   在大队西药医嘱里面  中药使用会有多少作用以及中西药物之间的相互抵触？   难道都是相互的协同作用？   爱友没有提出建议是因为中医不可以做闭门造车。     就此案看   西医发挥了决定性作用    。

玄*

从病案分析看可见楼主功底深厚！佩服！现在很难见到你这样的医生........

x****3

回复 24# 锦纹


    西医发挥了决定性的作用是肯定的，对于那些重病号让我用纯中医去治我没那本事，所以才希望大家提供一下思路，给一些建议。那些西医内容只用作参考，病号的主要病情及发展能写的都已经写得比较详细了，我只希望找出其中的不足之处。

x****3

回复 20# 二四八月天


    诊断为虚劳确实欠妥，只不过我确实想不出一个确定的中医病名来形容它，这个是从临床上的经验确定的，因为见过太多这样不欲饮食的老年人都是有极其严重的病情的，所以就联想到虚劳了。医院里临床上写病历是不能只有症候没有病名的，所以就给安上了一个。另外病史并非没有询问，只是临床上确实有一些疾病病史都不是很明确，有时患者自己都描述不清，尤其是老年人，很多症状表现的也不典型。这个病号就是这样，问他的时候回答是“不知道怎么得的，突然间就这样了”。这个病例一开始我根本半分都没有想到是肺炎引起的，后来是第二日查房主任说的，这也算一个经验性的东西了。
  如果这个病例让仁兄去治会怎样去用药、思考呢？先谢过

广**空

看起来中虚又有湿热邪，是不应该甘草泻心汤？

x****3

回复 21# 吕鸣


    呵呵，这个没关系，我发上来就是征求意见的，怎样发表评论都无所谓。我也同意有痰湿，只不过这种情况下总觉得痰湿要先放一放，先保住了胃气再去治痰，脾胃连日常的水谷饮食都难以运化了，哪里还有余力运化半夏中的药力再借此去运化痰湿呢？第一次用药平淡就是因为考虑到脾胃功能太弱不能承受偏寒偏热的药品，故而才用以平淡之品缓补。至于加上寒凉之品纯是受西医影响了，拘于肺炎一症，故留下最大的误治，而且后来的完全不能饮食最主要的就应该是这两味药的影响。
  后来也考虑到小建中汤或是理中汤更为符合当时脾胃的情况。所以后来也改成了小建中和理中汤的合方加减化裁。
  有一点我一直没弄明白，就是患者出现酸中毒，用药后症状归于平稳，为什么突然间又加重了？都有哪些可能性？是用药的问题吗？还是仍然存在误治？

x****3

回复 26# 广阔天空


    如果把中虚和痰浊合到一起治是否会导致脾胃新气未生，旧气更伤的可能？
  第一次用药就是因为受了肺炎一病的影响，再加上舌苔黄腻，结果只多用了些黄芩和麦冬就导致了患者完全无法饮食。在医院里见过比较多的类似病人，他们胃气的损伤远比表面看起来要重，所以后来就先急保胃气了再行祛邪了。

绿*

晕啊，我才发短短几行字，还需要审核。

道**摩

此病得愈，属于奇迹。倘早来4——5天，何至如此。