转 冯世纶临证实录

济**虫

（三） 转自 中国中医药报 □ 高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院

案 例 　　阎某，男，52岁。2010年4月9日初诊。 　　患者因出差劳累后又吹空调，于1天前突发左侧面瘫，左耳疼痛、听力减退。诊见：左侧面瘫，左耳疼痛、蒙堵感，左耳听力减退，口舌干燥，咽干咽痛，口苦口干。伸舌居中，舌苔白腻，脉弦细。辨六经属少阳、阳明合病，辩方证属小柴胡加生石膏、桔梗汤证。处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大枣4枚。1剂，水煎服。 　　上方服1剂，次日见病情平稳，咽痛尚明显。治疗加重清泻阳明力量，上方加生薏苡仁18克，败酱草18克，连服8剂，面瘫完全恢复，咽痛已，无口干口苦，惟余左耳听力减退、蒙堵感，耳微痛。药后正值冯世纶外出讲学，无法诊治，遂就诊耳鼻喉专科医生，诊为“左耳感音神经性聋”，告知听力恢复难度较大，需治疗3个月至半年以观察疗效。给予中药治疗，处方为龙胆泻肝汤加减，其中用到了牛黄、麝香等。不料服药后腹痛较甚，当晚去医院急诊，查尿常规中潜血阳性，但其余相关检查未见异常，肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次请冯世纶诊治。诊见：面瘫恢复，尚有左耳微痛，耳堵，听力欠佳，微咳，口不干。舌苔白腻，脉弦细。辨六经仍属少阳、阳明合病，辩方证仍属小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、败酱草证。处方：柴胡15克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，细辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生姜15克，大枣4枚。3剂，水煎服。 　　上方服3剂，诸症俱失，左耳听力恢复，痊愈。 　　体 会 　　经方“治人”不“治病” 　　医，为病而设。没有疾病、病人，也就不存在医药、医生、医事。于是，医生所用的药物、技术都是为治病而设的，这一认识似乎也是必然的正确。西医常用的抗生素、手术，确实都是针对疾病使用的。但冯世纶老师在临证中反复强调，中医是一门“治人”医学，经方重在“治人”而不是“治病”，经方治疗的是“患病的人”，而不是“人患的病”。冯世纶在《中国汤液经方》中指出：“患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，当亦不是由于疾病的外在**，而是由于人体抗御疾病机制的内在作用。”同时指出：“中医的辨证论治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。”是“适应人体抗病机制的一种原因疗法”，对疾病的认识上，重视患病机体的内在作用；在疾病的治疗上，重视患病机体的抗病作用，亦即自我康复能力。冯世纶临证中始终体现着这种经方“治人”的理念。 　　耳窍疾病多见少阳病 　　对于耳窍病变，以《黄帝内经》为奠基的“医经派”多从脏腑、经络角度认识，认为其急性病证多与肝胆病有关，治疗也常取用治疗少阳病的柴胡剂。而以《伤寒杂病论》为集大成的“经方派”是以八纲、六经为认识工具的，认为耳窍病变多属于半表半里证，实证多为少阳病。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解263条时指出：“少阳病，就是半表半里之阳证，阳热在胸腹腔间，半表半里之处，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔窍之间。”《伤寒论》在263条中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”，在264条中提到“两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变。对耳病的治疗，不考虑神经、病毒，不考虑内耳、外耳，从半表半里之少阳病入手，治疗采用柴胡剂之和法，顺应人体疗病的自然良能，此即经方的治病之道。 　　对小柴胡汤的再认识 　　传统认为，小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方，是体现“和法”的代表方剂。临床广泛用于外感、内伤诸病证，广泛用于多种发热性病证、消化系统病证、精神情志类病证，以及呼吸系统病证、妇科病证等等。冯世纶认为，如此认识、解读、使用小柴胡汤，似乎也符合临床。但从方证对应角度来看，则有掌握较难、疗效不确之弊。冯世纶主张以八纲解读六经，辩方证以处方，执简驭繁，疗效确切。 　　所有病变都有病情反应的病位，根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争，根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经。再根据寒、热、虚、实及相应症状，进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证，小柴胡汤方证属于少阳病方证，临证当首辨少阳病。少阳病即半表半里阳证，对其辨识，冯世纶在《解读张仲景医学》一书中提出两个要点：一是“热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病。”二是“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即寓半表半里阳证，也即少阳病。”而对小柴胡汤方证，冯世纶也指出其辨证要点：“半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。” 　　本案中，口苦、咽干、耳痛、耳聋，显为热郁于半表半里而上迫所致，结合脉象弦细，辨为少阳病小柴胡汤方证无疑。同时，患者又有明显口干、咽痛，考虑有阳明内热，故进一步辨为少阳、阳明合病之小柴胡加生石膏、桔梗汤方证。柴胡用24克，乃从“方中柴胡用半斤，分三服，每服相当于八钱”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）而来。次日加生薏苡仁、败酱草，为增强清泻阳明之力。末次处方加细辛意在“振郁滞之气”以开清窍。方证相合，而收全效。

济**虫

冯世纶临证实录（四）鼻炎因于外邪里饮

  




□ 高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院


　　案 例
　　李某，女，62岁。2010年3月24日初诊。
　　患过敏性皮炎10余年，每日发作性目痒、鼻痒，喷嚏，流清涕。伴见面热，尿频，夜尿2~3次，大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白，脉沉细滑。辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病，辩方证属五苓散合赤小豆当归散方证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术18克，赤小豆15克，当归10克，荆芥10克，防风10克，白蒺藜12克。7剂，水煎服。
　　2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午五时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辩方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。处方：麻黄10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，生石膏45克，苍术15克，清半夏15克。7剂，水煎服。
　　2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已，大便正常，口中和。但尿频又复明显，夜尿4次。舌苔白，脉沉细滑。3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。7剂，水煎服。
　　2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1~2次。已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白，脉沉细。3月31日方加细辛15克，7剂，水煎服。
　　药后无明显不适，停药。
　　体 会
　　过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。
　　对本案辨证论治的梳理
　　纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频，取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。二诊尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。午后面热，考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。三诊鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。面热已，提示清阳明得效。但尿频加重，提示里饮较甚，故转方，以初诊方加减治里饮为主。四诊尿频已，提示治里饮取效，又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。方药几经转折，但始终不离开表治里。
　　关于麻黄加术汤
　　麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯世纶移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术（配麻黄）利小便治里饮。本方原方“术”为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。”同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”
　　关于尿频
　　与泌尿系统无关的病证，也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。即使偶尔问及，部分医生也不一定会重视。而冯世纶临证，对每例患者都要仔细询问小便情况，哪怕是患者较别人小便次数稍多，或者较自己病发前小便次数稍多，都要记录“尿频”。同时一定要问及夜尿多吗？夜尿几次？一旦采集到有尿频一症，辨证时就会考虑到饮证。如果上有口干，下有尿频，冯世纶用方多会首选治外邪里饮的五苓散方（当然本案中没有出现明显口干）。跟冯世纶临证抄方，最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。

济**虫

编者按：4月29日，本版刊登了山西中医学院第二中医院高建忠和首都医科大学附属北京中医医院余晖撰写的“经方治愈反复发烧4年患儿——冯世纶临证实录”一文，反响良好。为满足读者要求，本版特约两位医师将跟师所见所得编写成系列文字，统以“冯世纶临证实录”之名陆续刊出，敬请关注。


□ 高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院


　　案 例
　　陈某，男，76岁。2010年3月10日初诊。
　　多年来失眠，腹胀，伴见纳差，时有心慌，发际生疮（湿疹），口不干，有口苦、大便干。舌苔黄腻，脉大。辨六经属太阴、阳明合病，辩方证属黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方：黄连6克，阿胶珠10克，清半夏15克，党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓12克，焦白术10克，黄芩6克，炮姜6克，三七粉（分冲）2克。7剂，水煎服。
　　2010年3月17日二诊：纳食、睡眠有所好转，腹胀减轻，心悸、心慌明显。舌苔白腻，脉细结。辨六经属厥阴病，辩方证属炙甘草汤方证。处方：炙甘草12克，党参12克，麦冬15克，生地15克，麻子仁10克，桂枝15克，阿胶珠10克，茯苓15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
　　2010年3月24日三诊：心悸减轻，纳食尚可，腹胀不明显，大便偏溏，口微干，不苦，发际湿疮此起彼伏。舌苔白腻，脉细结。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辩方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合薏苡附子败酱散合赤小豆当归散方证。处方：黄连6克，阿胶珠10克，莲子心3克，生薏苡仁18克，败酱草18克，桂枝15克，炙甘草6克，生龙、牡各15克，连翘12克，赤小豆15克，当归10克，茯苓12克。7剂，水煎服。
　　2010年3月31日四诊：发际湿疮明显减轻，睡眠进一步好转，大便偏溏。用方加强温补太阴之力，上方去茯苓，加炮姜6克，党参10克。7剂，水煎服。
　　2010年4月7日五诊：患者说：“这几天是我2年来身体最好的状态。”发际湿疮基本消退，纳食较好，脘腹无明显不适，精神较好，睡眠尚欠佳，大便不爽，口微干。舌苔白，脉沉弦滑。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辩方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，黄连6克，黄芩6克，阿胶珠10克，莲子心3克，党参10克，陈皮30克，炮姜6克，清半夏15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
　　2010年4月14日六诊：睡眠渐好，余无明显不适。苔白，脉沉弦滑。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辩方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤方证。处方：黄连3克，黄芩6克，阿胶珠10克，桂枝15克，炙甘草6克，生龙、牡各15克，远志10克，菖蒲10克，茯苓15克，莲子心3克，陈皮30克。7剂，水煎服。嘱药后无明显不适即可停药，停药后怡情养生。
　　体 会
　　本案患者高龄久病，病情较为复杂。前后六诊，服药42剂，医患配合良好，疗效极为明显。整理本案，体会如下。
　　关于六经病的传经
　　传统解读《伤寒论》，“传经”，即邪气由某经进入另一经，是一个很重要的概念，有“循经传”、“越经传”、“表里传”等诸多概念。对于病情单纯者，这种传经理论似也符合临床。但是，对于部分病情较复杂者，若拘守“传经”之说，经常有牵强之感。如本案中，病涉太阳、阳明、太阴、厥阴四病，一诊为太阴、阳明合病，二诊为厥阴病，三诊为太阳、阳明、太阴合病等等，很难用传经理论去解释。冯世纶指出，“六经”本不是“经”，不能用“经络”、“脏腑”概念去理解，也就绝不存在“传经”之说。临证辨六经是依据人体患病后所反映出来的症状特点来进行的，即使是今日太阳，明日太阴，后日又复太阳，只要明确辨出，就是客观存在，没必要用过多的“理”去推测可能不可能。关于这一点，实际上涉及到“六经实质”这一问题。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中引用经方**胡希恕先生的一段话来阐明六经实质：“基于八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反应；临床实践说明，病情必反应于病位，而病位亦必因有病情的反应而反应，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情，以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳，或无论表、里，或半表半里的病位上，均亦有阴阳两类不同的为证反应，这样三个病位，两种病情，则证为六，亦即所谓六经者也。”
　　关于复杂方证的辨别
　　以表、里、半表半里定病位，以阴、阳、寒、热、虚、实分病性，由此辨出六经，进而辨出方证，这就是临证中的辨证论治。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：“中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”同时也指出：“不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细观而熟记之。”可见，辨证论治中最重要、同时也是最有难度的在于辩方证。而对于久病、杂病来说，方证往往并非单一，对这类复杂方证的辨别就更是不易了。
　　以六经提纲证为基础，结合具体症状表现，先辨六经，继辩方证，此为常。而在复杂方证的辨别中，必须知常达变，因为方证复合，常常使每一方证都不表现为常态。同时，影响患病的很多因素也会影响到具体方证常态的表现。如冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“仲景治病，所谓辨证论治，重在辨八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辩方证中。”
　　如本案中，若根据六经提纲证衡量，似乎六经病的辨别都不典型。而具体到每一方证的辨别，也多有“捕风捉影”之嫌。之所以出现这种情况，是由于六经病的复合、方证的复合等多种因素的彼此影响而成。而真实的临证辨证论治，也往往如是。
　　对本案辨证论治的梳理
　　患者初诊以失眠、腹胀为最主要症状。腹胀、纳差，脉不浮、不弦，苔腻，提示病位在里。结合便干、口苦，似有阳明之嫌，但口不干、脉不实，提示此腹胀属太阴。在太阴方证中，外台茯苓饮方证与本案较合，冯世纶在《中国汤液经方》一书中指出：“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验，加半夏增橘皮用量尤良。”失眠，伴见心慌、口苦、便干、苔黄，似有少阳半表半里之嫌，但脉不弦，结合腹胀属里，仍辨为阳明里证，属治疗虚烦心悸不得眠的黄连阿胶汤方证。二诊以心悸为突出症状，结合脉细结，以及患者高龄体衰，辨为厥阴炙甘草汤方证。冯世纶早年将炙甘草汤方证列入太阴病，近年随着临证体会、思考，认为炙甘草汤方证当属厥阴病。三诊以发际湿疮为显，考虑病在太阳，结合失眠、腹胀，辨为外寒内饮的桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证，同时合用治疗疮痈属太阴的赤小豆当归散及疮疡属阳明的附子薏苡败酱散。本诊辨证用方最难、最杂，前两诊为其作了一定的铺垫。四诊、五诊、六诊基本是前三诊基础上的调整。
　　综观本案，病涉四经，方证复合多变，六诊处方极尽变化，但每诊皆效，终收全功。方证辨证的规范性、灵活性、有效性，在本案中得到淋漓体现。

w****n

感谢

你*好

说句实话，有的时候冯老的解释是很牵强的，特别是在胡老的医案中，定位有时恐怕不是这样吗

w****y

感谢
wangliyibin 发表于 2010-5-27 17:13

                               
登录/注册后可看大图

刘***生

好

一**笑

学习了,谢谢

五****9

学习了，谢谢

唐****0

有时候只可以意会，不可言传，，中医神奇的地方就在于此。

经****4

很想看看冯世纶老师的医案，今天终于看到了。

D****权

谢谢楼主的分享