咳嗽咳痰胸闷三周，加重伴气促发热3天（抗炎治疗后肺部病灶增大讨论）

c****飞 · 发表于 2010-2-27 23:14

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

本帖最后由 cyx4756燕南飞于 2010-3-5 19:11 编辑

前段时间收了一个病号，主要问题是首先考虑肺部感染，经过抗炎治疗两周后患者主观症状改善不明显，复查胸部CT，病灶没有缩小，反而增大，有点棘手，提出来和大家共同讨论，希望高手指点。

一般情况：男性，41岁，本地人，个体户（猪肉贩），原籍出生并长大。

主诉：咳嗽咳痰胸闷三周，加重伴气促发热3天。

现病史：患者于约三周前因劳累受凉后出现咳嗽，咳痰，胸闷。多为阵发性连声咳，伴咳中量黄白色粘痰，无咯血盗汗午后潮热。伴有胸闷，剧烈咳嗽后左胸壁疼痛。于当地输液（头孢曲松+沐舒坦）治疗，效果不明显。三天前咳嗽咳痰症状加重，伴有气促，畏寒发热，体温最高达到39.6摄氏度。继续于当地输液治疗，体温有所下降，但反复发作，两小时前再次出现畏寒发热为求进一步诊治入院。发病来精神胃纳一般，大小便正常，睡眠差。无腹痛腹泻，无心悸肢体浮肿，无尿频尿急尿痛。

既往史：既往体健，否认结核，肝炎等传染病史。否认高血压，糖尿病史。少量嗜酒，每天约一包烟。否认食物药物过敏史，预防接种史不详

个人史：原籍出生长大，否认冶游史。

家族史：否认家族中有类似病史。

体查：T37.2摄氏度，R23次/分，P96 次/分，BP123/86 mmHg。神清，体形中等，皮肤黏膜无瘀点淤斑，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音稍低，可闻及中等量湿性啰音，为闻及喘鸣音。心律96次/分。律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心音有力。腹平软，泉腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大。移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统检查未见异常。

辅助检查：（部分见附件）

      HIV-Ab (-)
      PPD (+)
      痰检未找到抗酸杆菌。
      心电图：窦性心律，大致心电图正常

治疗前CT表现

入院初步诊断：
双下肺炎（考虑细菌性可能性大）
给予头孢哌酮2.0Bid+环丙沙星100ml Bid +沐舒坦+营养支持治疗五天，患者反复咳嗽，发热，胸闷，改用特治星4.5BID+阿奇霉素0.5Qd总共治疗两周周复查胸部CT（见下图）

经过两周抗炎治疗，患者双肺病灶不但没有缩小，反而增，而且出现多个空洞。患者自觉症状改善不明显。但没有再次出现发热。

请大家讨论：
1。肺部感染诊断是否可以成立？从病史，体征，CT表现及血象，CRP等，基本符合急性感染诊断，但经过系统治疗病灶没有吸收，反而增大.而且出现空洞。原因何在？
2  肺结核？血沉升高，肺部出现空洞。似乎和结核擦得上边，但，没有足够的证据支持。比如PPD（+）TB-Ab(-),痰检（—）
3肺癌？更没有足够依据。

存在疑问：
   1.初步诊断是否成立。若是成立，是否治疗疗程不足，或者选用抗生素不敏感？经过治疗，病灶多少应该会吸收，可该患者不但没有吸收，反而增大,原因何在？
      2，是否其他疾病，如何进一步诊治？（患者起初拒绝做纤支镜，我们也首先考虑感染，没有强烈要求。）

请给我高手踊跃讨论。指点迷津
                                                                                             燕南飞~~~

c****飞 · 发表于 2010-2-27 23:40

请大家发表高见。随时关注本帖

嘉*儿 · 发表于 2010-3-1 14:12

不能排除肺结核,请复查痰检

h****2 · 发表于 2010-3-1 15:23

比较支持肺TB

漩*涡 · 发表于 2010-3-1 17:51

试过中药没有？立法应清热化痰宣肺止咳定喘汤和通宣理肺丸加减

海* · 发表于 2010-3-1 18:29

个人愚见：考虑肺TB可能性大

吕* · 发表于 2010-3-1 19:30

做个痰培养+药敏

c****飞 · 发表于 2010-3-2 01:05

上述各位说的结核，请你们谈谈你们的诊断依据，谢谢

z****1 · 发表于 2010-3-2 01:21

考虑肺部感染，要行血培养。注意不是普通的细菌感染。有没有间质性肺炎的可能，注意排除肺结核，可行诊断性抗痨

n****g · 发表于 2010-3-2 09:53

1.结合影像学及辅助检查血常规、超敏C，肺部感染诊断成立
2.肺TB可能性存在，建议诊断性抗涝治疗
3.结合患者职业，建议行寄生虫检查，考虑丝虫感染合并肺部细菌感染可能性
4.氧驱雾化吸入，稀化痰液，加速排痰
5.痰培养加药敏

s****4 · 发表于 2010-3-2 11:11

首先考虑肺真菌感染,建议痰培养,可试用两性酶素b试验性治疗,关注中

江**子 · 发表于 2010-3-2 15:19

考虑曲霉菌感染及TB可能建议纤维支气管镜检查刷片，刷片找结核菌及真菌，病理活检，不具备纤维支气管镜可以行穿刺活检，痰液真菌学检查 G实验

襄**中 · 发表于 2010-3-3 15:01

细菌培养架药敏---布氏杆菌要考虑

h****3 · 发表于 2010-3-3 19:37

赞同10楼的看法
1.结合影像学及辅助检查血常规、超敏C，肺部感染诊断成立
2.肺TB可能性存在，建议诊断性抗涝治疗
3.结合患者职业，建议行寄生虫检查，考虑丝虫感染合并肺部细菌感染可能性
4.氧驱雾化吸入，稀化痰液，加速排痰
5.痰培养加药敏

贤* · 发表于 2010-3-4 21:57

考虑肺结核，应该做血培养

y****6 · 发表于 2010-3-4 22:10

需要考虑真菌感染
建议还是完善支气管镜检查，去分泌物送检行培养加药敏

m****1 · 发表于 2010-3-5 13:21

建议还是做支气管镜检查

m****1 · 发表于 2010-3-5 13:22

高度怀疑结核

新****我 · 发表于 2010-3-8 12:56

最好还是在做个气管镜检查再复查个痰培养

杏**心 · 发表于 2010-3-8 18:25

我感觉应该做药敏试验，现在耐药性太强了。还是肺部感染可能性大。

仁*侠 · 发表于 2010-3-20 20:13

学习过了，谢谢谢谢

1****8 · 发表于 2010-3-20 23:44

学习过了，谢谢谢谢[img][img][/img][/img]

[病案讨论] 咳嗽咳痰胸闷三周，加重伴气促发热3天（抗炎治疗后肺部病灶增大讨论）

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

3 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

评分

相关帖子