病案讨论－腹腔出血原因待查

y****i

过来贵版丢一颗小石子，让大家讨论讨论：
　　前天收住一患者（我们是大外科）：男，４２岁，出租车驾驶员，转业军人，因腹痛１天余来诊。
　　患者自诉一天前无明显原因感腹痛，解便后减轻，以脐周及左侧明显，伴黑便，无恶心呕吐，发热等症状，于今日上午来诊，因膀胱不充盈下午Ｂ超检查提示：左上腹及盆腔积液而收院。
　　既往有多年饮酒史，但因溃疡出血而戒酒多年，平时喜食猪血，所以大便经常为黑色。近三月内无腹部外伤史。
　　查体：生命体征平稳，面色稍苍白，精神状况好，营养状况好，腹部情况：未见肠型及蠕动波，腹软，脐周及左侧腹压痛，无明显反跳痛，未扪及明显包块，肠鸣正常，其余未发现明显其它阳性体证，双侧髂窝穿刺腹穿均抽也不凝血。
　　门诊泌尿系Ｂ超提示：左上腹部积液，盆腔积液。入院后Ｂ超提示左上腹部有一实性占位。来源不清位于脾内侧。
　　上午血常规：血象正常，未见贫血情况：ＨＢ１２４ｇ／Ｌ，入院后血常规ＨＢ还是１２４ｇ／Ｌ，Ｗｂｃ１０．５×１０５/L。
　　大便化验结果：色黑绿，未见潜血。其余化验结果及Ｘ线片未见异常，我院无ＣＴ，且患者为出血，不宜到其它医院检查。
　　与家属与患者本人沟通后急诊手术，手术已结束，所以过来让大家讨论一下：
　　１、诊断是什么？
　　２、可能的出血部位？
　　３、可能的出血原因？

结果一周后公布。
　　

来**堂

常见的腹腔出血有：肝癌原发破裂，血管（腹膜后、肠系膜、颈部血管）破裂，
异位妊娠，手术后出血，重症急性胰腺炎，绞窄性肠梗阻，实质脏器（肝、脾、肾）破裂等。
对该病人分析如下：首先排女性疾病！
平时喜食猪血，ＨＢ还是１２４ｇ／Ｌ，Ｗｂｃ１０．５×１０５/L。
大便化验结果：色黑绿，未见潜血。根据这个以排上消化道出血。
根据X光，体征腹软，排胃肠突孔。
无法排腹腔CA！
个人还是考虑实质脏器损伤，因为患者为司机！很容易在上腹部叩到硬物！
考虑腹腔出血原因待查：1.延迟性脾破裂；包膜下脾破裂。
                                       2.肝破裂（包膜下）
                                       3.腹腔肿物（胰腺CA）破裂出血！

r****o

楼上说的好。支持。我觉得胰腺癌破裂出血可能性不大。

a****5

看了病例没有一点头绪。
再看看2楼的发言，觉得很有道理，好歹有所收获。
小弟刚上临床不久，还要向各位前辈多多学习。

湿**苇

基本上同意2楼的意见，但能不能把左侧肾脏的疾病也考虑一下?

y****4

同意2楼的意见

w****0

根据病史及各项检查结果个人考虑：
1：诊断：腹部闭合伤？血性腹膜炎原因待查1）：膈肌肿瘤，2）大网膜肿瘤（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤），3）腹腔自发性出血。
2：可能出血的部位考虑是：膈肌肿瘤，
3：可能出血原因考虑是肿瘤破裂

y****i

没其它意见了吗? 目前病检结果不没出来,我会给大家一个满意的答案.

y****i

胰腺囊肿破裂。
最好能告一下心律和血压。还有近期尿量，
原因如下：
1、内脏活动性出血可能，但从血红蛋白初步排除。
2、胃肠道疾病根据压痛不明显，无恶心呕吐和便常规排除。
3、脾内侧肿物怀疑脾脏和胰腺，迟发行脾脏出血可能，但盆腔液体无法解释。
4、多年饮酒史可以诱发慢性胰腺炎合并囊肿，巨大囊肿在轻微压力破裂。
5、肾脏疾病我暂时还没有理由排除。
希望大家多发意见。有想的不对的地方请批评。

y****i

　　不好意思，让各位久等了，不过我们的病检结果还是没回报（可能是遇到难题了），我先把术中图片发给大家。和大家和想法差不多，我们首先还是考虑脾自发性破裂出血，切口选择上腹正中探查切开，腹腔内出血约2000ml，进腹后探查肝脏无异常，左上腹（脾位置）触及似脾血肿破裂创面，后改“Ｌ＂切口，可在暴露时发现此包块不象源自脾脏，再探发现脾被包块推向外上方，包块与脾粘连。顺包块探查，见包块最终源自胃大弯近胃底部，再探发现包块与胃连接处为一巨大溃疡，已与包块交通。近包块远端包膜破裂出血，手术方式选择的是包块加胃大弯侧部分切除。
　　现在又出现问题了，我们的手术方式对否？２、包块性质会是什么？

y****i

病检报告回来我及时向大家汇报　

y****i

病检报告为：胃大弯底部胃间质肉瘤，切缘及脾脏有肿瘤细胞。

r****o

这是罕见的病例，我在北大进修时也见过一例，谢谢共享。

s****u

谢谢共享。

彭*发

我前一阵也遇到肠系膜间质瘤的病人，两年做了三次手术，最后一次来我们医院时，做腹腔彩超见瘤体骑跨在左髂总血管上，手术打开腹腔后见瘤体巨大，有15cm/12cm大小，与小肠结肠膀胱广泛粘连，没有手术必要，做了造楼术后关闭腹腔。间质瘤的复发及转移比较快，我个人觉得最好是做个肝胆胰脾彩超，看看是否有肝转移。

彭*发

我前一阵也遇到肠系膜间质瘤的病人，两年做了三次手术，最后一次来我们医院时，做腹腔彩超见瘤体骑跨在左髂总血管上，手术打开腹腔后见瘤体巨大，有15cm/12cm大小，与小肠结肠膀胱广泛粘连，腹腔多发转移灶，没有手术必要，做了造楼术后关闭腹腔。间质瘤的复发及转移比较快，我个人觉得最好是做个肝胆胰脾彩超，看看是否有肝转移。

炉*煤

学习了！

罗*

好啊，学习了！

来**堂

学习了！

c****u

好例子，学习了，感谢