1例颈内静脉置管术后的突发意外事件分析

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随着中心静脉置管术的广泛应用，相关置管并发症也时有发生。发生在 2011 年 1 月 21 日的那起颈内静脉置管术后的突发意外事件却使我终身难忘，万幸的是患者经积极救治转危为安。

但至今我还是很纠结，到底是什么原因导致患者出现了意外情况？

[size=1em]病史摘要

患者，女，58 岁，2010 年 5 月 28 日在上海某三甲医院行「右半结肠癌根治术」，病理示：右半结肠中分化腺癌。2010 年 12 月来我院查胸部 CT 示：右侧胸腔积液，两侧胸膜增厚；腹部 B 超示：肝左叶偏强回声，肝右叶囊肿，腹盆腔积液。

2010 年 12 月 25 日起给予「伊利替康针 300 mg d1 + 5-氟尿嘧啶针 500 mg d1 + 亚叶酸钙针 300 mg d1 + 5-氟尿嘧啶针 4000 mg 微泵维持 46 h」方案化疗两周期，末次化疗时间：2011 年 1 月 8 日。

患者有「高血压病史」5 年，自服依那普利片 10 mg qd，血压控制平稳。入院诊断：1. 结肠癌 IV 期；2. 高血压病。

[size=1em]置管结束突发意外

因治疗需要，于 2011 年 1 月 21 日在病房为患者行颈内静脉置管术。置管经过顺利，整个过程约 5 min。

置管结束，推注肝素封管液（浓度为 25U/ml）5 ml 后固定敷贴，患者突感胸闷、气促，随之出现呼吸困难，脸色潮红，全身皮肤出汗，伴有腹痛，有便意感，即测心律 126 次/ min，血压 68/40 mmHg 。

立即汇报医生，遵医嘱予** 10 mg 静推，面罩吸氧 6L/min，心电监护，改一级告病危。3 min 后患者出现神志不清，呼之不应，脸色发绀，小便失禁。

查体：呼吸 30 次/min，血压 55/38 mmHg ，胸腹部皮肤片状潮红，两肺呼吸音尚清晰，可闻及散在哮鸣音，心律 140 次/分，律齐。

[size=1em]积极抢救转危为安

即请 ICU、麻醉科等急会诊，会诊后考虑系「利多卡因致过敏性休克或神经反应性晕厥可能」。

保留颈内静脉留置导管，开通另一路输液，予盐酸肾上腺素针 0.01 mg 静推，甲强龙针 80 mg 静滴，多巴胺针 32 mg/h 微泵维持，林格氏液 500 ml 快滴。

经上述处理，5 min 后神志转清，测血压 65/46 mmHg ，再予盐酸肾上腺素针 0.1 mg 静推，10% 葡萄糖酸钙针 10 ml 静推，后又予 706 ** 500 ml 静滴。

患者血压逐渐上升，1 h 后测血压 135/85 mmHg，多巴胺调整为 16 mg/h 维持。9 h 后多巴胺维持结束，予肝素盐水封管，推注约 2 ml 时患者又突发胸闷、气急、出汗，即停止推注，约 30 min 后症状缓解。

考虑患者病情稳定后需继续化疗，且整个置管操作过程顺利，讨论后予继续保留中心静脉导管输液，封管液改为生理盐水，未再出现上述症状。

[size=1em]抢救过程各项化验及检查结果

血常规：白细胞计数 9.6×109/L ，淋巴细胞计数 6.87×109/L，嗜酸细胞计数 0.03×109/L，淋巴细胞百分比 71.6%，中性粒细胞百分比 24.6%，嗜酸细胞百分比 0.3%；

血生化：碱性磷酸酶 162 U/L，谷氨酰转肽酶 57 U/L，血钾 3.3 mmol/L，血钠 144 mmol/L，葡萄糖 7.3 mmol/L ，肌酸激酶同功酶 37 IU/L ；

血气分析：PH 7.32 ，二氧化碳分压 46.2 mmHg ，氧分压 179.0 mmHg ，二氧化碳总量 47 mmol/L ，氧饱和度 99.3% ，肺泡-动脉氧分压差 122.9 mmHg ，吸氧浓度 49 % ；

D-二聚体：741.96 ng/ml。

床边 B 超：肝右叶低回声区，盆腔积液，胆胰双肾未见异常。

[size=1em]过敏性休克还是神经反应性晕厥？

作为操作者的我感觉本次置管过程顺利、操作规范，患者无屏气动作，敷贴固定时无对颈动脉窦进行压迫的动作。

追问患者对过程的回忆，自诉穿刺置管时中无特殊不适，在推注封管液后、固定敷贴时突感胸闷、气促，输液结束再次封管时，又出现了胸闷、气促。

该患者无药物过敏史，置管过程用过利多卡因、肝素盐水及生理盐水。会诊讨论后考虑为利多卡因致过敏性休克或神经反应性晕厥可能，但未考虑到肝素致过敏性休克的可能，致当晚输液结束再次用肝素盐水封管时又出现胸闷、气促症状。

由于患者拒做过敏源测试，最后是否系肝素钠过敏或利多卡因过敏未明确。

[size=1em]该病例给我们的警示

1. 置管前务必详细告知相关并发症，签好知情同意书。注意询问过敏史，特别是过敏体质者。

操作过程要避免对颈动脉窦造成**的任何细节，包括摸颈动脉搏动时、送导管时、固定敷帖时、拔除导管时，如能保证无相关**动作，可为协助鉴别诊断提供依据。

2. 当发生意外情况时，作为当事者务必要思路清晰，勇于承担责任。会诊讨论时各专家对是否保留中心静脉导管的意见有分歧，而该患者本来可供穿刺的血管就很难找，保留这根导管为抢救成功保障了至关重要的给药途径。

3. 抢救时医护分工协作，尽快请相关科室会诊，及时正确的诊断和措施得力是抢救成功的关键。同时要注意稳定患者及家属的情绪，与家属保持良好的沟通，取得家属的配合和理解。

（源自  护理时间）