复习---不孕症的诊断与治疗.

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不孕症的诊断与治疗.




概述

1.定义：关于不孕症目前国内妇科常用的名词有不孕和不育。不孕是指从来没怀过孕；而不育是指曾经怀过孕，但是没有活孩子。目前有人主张采用不育这一词。今天这里暂还是延用不孕症。


凡婚后未避孕,有正常性生活,同居2年而未曾受孕者,称不孕症.婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕症.曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发性不孕.夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷,无法纠正而不能妊娠者称绝对不孕,夫妇一方因某种因素阻碍受孕,导致暂时不孕,一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕.世界卫生组织的定义是指有正常性生活12月以后没怀孕。12个月是人为主观定的，我们国家教科书指的是24个月以后没有怀孕。



2.不孕发病率
全球不孕的发病率报告为2%-32%，但各国差别很大。美国1965年到1985年期间，结婚的夫妇中大概有13%的人患有不孕；新加坡的报告为85%-90%的夫妇是在结婚一年内怀孕。协和医院徐苓教授1989年曾经在大连进行过不孕的调查，原发不孕的发病率仅仅为1%。目前国内的一般报告是10%--14%。

一.        病因;
不孕属女性因素约占60％，属男性因素约占30％，属男女双方因素约占10％．世界卫生组织在1992年调查了发达国家8500例不孕夫妇的不孕病因，其中女方因素占37%，男方因素占8%，双方因素都有的是将近35%。不明原因的是5%。在调查期间已经怀孕的是15%。由此可见不孕可以是一个原因或是多个原因造成的，在受精和着床的任何一个环节或者几个环节异常都可能造成不孕，所以不孕是男女双方的问题。因此不孕的检查必须是男女双方同时进行，治疗也必须是男女双方同时配合，才能提高成功率。


1.女性不孕因素　以排卵和输卵管因素居多．
（1）排卵障碍　　占25％．主要为卵巢功能紊乱导致持续不排卵．原因有：①卵巢病变，如先天性卵巢发育异常、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢对性激素不敏感综合征等。②下丘脑―垂体―卵巢轴功能紊乱，引起无排卵；③全身性疾病：重度营养不良、甲状腺功能异常；肾上腺功能异常等．影响卵巢功能导致不排卵．


（2）输卵管因素　　是不孕症最常见因素．输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性因素不孕的1/3。慢性输卵管炎（淋菌、结核菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕。此外，输卵管发育不全（过度细长扭曲，纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等），阑尾炎或产后、术后所引起的盆腔粘连，也可导致不孕。


（3）子宫因素　　子宫先天畸形、子宫黏膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
（4）宫颈因素　宫颈黏液功能异常、宫颈炎症、宫颈免疫学功能异常、宫颈息肉、宫颈肌瘤能影响**穿过及宫颈口狭窄均可造成不孕。


（５）**因素　外阴**瘢痕、先天性外阴**发育异常、外阴**炎症均可造成不孕。


2.男性不育因素　　主要是生精障碍与输精障碍　。
（1）**异常　　性功能正常，先天性或后天性原因所致**异常。如无精或少精、**发育停滞、畸形率高、**液化不全、**活力减弱、形态异常。影响**产生的因素有：

①先天发育异常：先天性睾丸发育不全、双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍**产生。遗传因素如Ｙ染色体长臂大段缺失。②全身原因：慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒（吸烟、酗酒）、精神过度紧张，内分泌功能障碍如甲状腺功能异常可能影响**产生。③局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩、睾丸结核破坏睾丸组织、精索静脉曲张有时影响**质量。


（2）性功能异常　外生殖器发育不良或阳痿、早泄、不**、逆行**等不能使**正常进入女性**。
（3）免疫因素  在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，**、精浆在体内产生对抗自身**的抗体，即抗**抗体使射出的**产生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。


3男女双方因素
（1）        缺乏性生活的基本知识。
（2）        盼孕心切造成的精神过度紧张。
（3）        免疫因素　　约20%原因不明的不孕属免疫性不孕。①同种免疫：**、精浆或受精卵作为抗原物质，被**及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使**与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，阻止受精，此外男性自身抗精抗体等亦致不孕。


对不孕夫妇所检查的各项指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。 在这些看似正常的夫妇中 ，不孕的原因可能是多种的。 其中一些夫妇确实是正常的，而不孕只是一种随机性的延迟 。

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二、诊断

诊断不孕症的关键是通过男女双方全面检查找出原因。
1.男方检查　　询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无{BANNED}困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是**常规检查。正常**量为2－6ml，平均为3ml，异常为＜1.5ml；pＨ为7.0--7.8；在室温中5--30分钟内完全液化；**密度（20-200）×109/ml，异常为＜20×10９/ml ；**活率＞50%；正常**形态占66%-88%，头形态正常**数应≧30%。白细胞应少于1.0×106/ml。


2.女方检查
（1）询问病史：初诊时应详细询问与不孕有关的病史。
（2）体格检查　　注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及**泌乳等。胸片排除结核，必要时作甲状腺功能检查，作蝶鞍Ｘ线摄片和血催乳激素测定排除甲状腺及垂体病变，测定尿17-酮、17-羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。


（3）女性不孕特殊检查
1）卵巢功能检查：包括排卵监测及黄体功能检查。方法有Ｂ型超声监测卵泡发育及排卵；基础体温测定、**脱落细胞涂片检查、宫颈黏液结晶检查、月经来潮前子宫内膜活组织检查、女性激素测定（如血孕酮＞5ng/ml提示排卵，中黄体期血孕酮＜10ng/ml认为黄体功能不足等）。

①基础体温（BBT）受卵巢分泌雌、孕激素影响而变动，是诊断排卵功能简便的方法。熟睡至少6小时醒后体温计测量舌下5-10分钟，将月经周期体温绘制成曲线。排卵周期体温呈双向，排卵发生在月经后半周期体温上升之前，体温升高由于循环中孕酮升高具有中枢升温作用，WHO采用BBT上升后3天平均温度比上升前6天平均温度高0.2℃为升高标准，持续（14±2）天。②在月经周期中，连续涂抹**上段及宫颈**部的**上皮脱落细胞也可推测卵巢功能，角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%-60%及60%以上。

③宫颈粘液：主要由宫颈腺体产生，排卵前由于雌激素影响宫口逐渐开张，至排卵日呈瞳孔样，黏液清亮，用1ml注射器吸取量可达0.2ml以上，用直镊深入宫颈内约0.5cm取黏液，拉丝可达10cm左右。顺一方向平铺载玻片上，自然下干燥后显微镜观察羊齿植物状结晶，雌激素高度影响的典型结晶为主干粗、分支密而长：轻度影响，则为细小且分支少、短的结晶。孕酮影响呈椭圆体

④子宫内膜组织学检查：可了解分泌期变化及有无结核等器质性病变。月经来潮12-24小时内取子宫内膜行组织学检查，如为分泌期改变，表明受雌、孕激素影响曾有过排卵。如所检内膜比周期该日内膜应有特征落后2天诊断黄体功能不足。月经来潮日或前1-2天内膜组织相呈增殖期改变提示无排卵。

⑤女性激素检查：女性激素中，如卵泡**素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）在月经周期中呈特定的周期变化。排卵前血LH水平波动在5-10IU/L，排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40-200IU/L，为基值8倍多）。酶联免疫法测尿LH快速方便，比血LH峰值迟6-7小时，显色超过40IU/L则80%以上在24小时内排卵。卵泡早期或垂体压抑状态血E2水平低于183.5pmol/L(50pg/ml).血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，中黄体期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L(10ng/ml),低于此值可以认为黄体功能不足。闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。

2）输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及Ｂ型超声下输卵管过氧化氢溶液通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度管腔粘连，有一定的治疗作用，但准确性差。子宫输卵管造影可明确部位和有无子宫畸形及黏膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。


①输卵管碘油造影：在月经赶紧后2-7天进行，在X线透视下注入40%碘化油或水溶性造影剂（泛影葡胺），一般注入5-10ml，当即摄片。在注入碘油24小时后，泛影葡胺10-20分钟后第二次摄片。X线片上可显示子宫及输卵管内部形态。输卵管通畅在第二张摄片上显示造影剂弥散。如局限提示盆腔有粘连，造影前先做碘过敏试验，造影时如发现造影剂进入循环系统，应即刻终止注射。X线片可保存供分析。

②子宫输卵管通液：是将含庆大霉素8万U，**5mg,糜蛋白酶4000IU的生理盐水20ml以每分钟5ml速度缓慢注入，无阻力，很少液体回流，表明通畅。若在B超下进行可观察是否双侧通畅。注入药物也有治疗作用。也可先用15ml生理盐水灌注宫腔，再缓慢注入3%双氧水3-5ml，B超观察下如宫腔内有气体翻滚，并向两侧输卵管移动，最后在子宫直肠陷凹有少量液体和气体表示通畅。

③超声影像学检查：可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性疾病；连续超声检测卵泡发育和排卵情况；计数窦卵泡数可以协助判断卵巢储备功能。


3）宫腔镜检查：了解宫腔情况。包括宫腔形态和子宫内膜情况，与腹腔镜联合检查，能够全面地了解不孕症的病因。


4）腹腔镜检查：用于上述检查均未见异常者，可作腹腔镜进一步了解盆腔情况。有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。除可发现子宫、输卵管、卵巢和盆腔的器质性病变外，从宫颈注入美蓝，从腹腔内观察是否从伞端溢出，同时可直接窥见卵管外形、伞端及盆腔脏器状况，尤其能发现微小子宫内膜异位灶，弥补了B超及碘油造影的不足。


5）{BANNED}后**穿透力试验：夫妇双方经上述检查未发现异常时时行此项试验。应选择在预测的排卵期进行。在试验前３日禁止{BANNED}，避免**用药或冲洗。受试者在{BANNED}后2-8小时内就诊检查。选取**后穹隆液检查有无活动**，若有**证明{BANNED}成功。再取宫颈黏液，若宫颈黏液拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶，表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管黏液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动**为正常，若每高倍镜视野有50个以上活动**，认为结果良好。若宫颈管有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，不宜做此试验。若**穿过黏液能力差或**不活动，应疑有免疫问题。

6）宫颈黏液、**相合试验：试验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈黏液和一滴液化的**放于玻片上，两者相距2-3mm，轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察**的穿透能力。若**能穿过黏液并继续向前运行，提示**活动力和宫颈黏液性状均正常，表明宫颈黏液中无抗**抗体。


7）**免疫学检查：**中抗**抗体为IgA、IgG两种类型。可用免疫珠或混合球蛋白反应（MAR）进行检测。患者**表面抗体用直接法检测，用兔抗人IgA、IgG或IgM包被免疫珠悬液与活动**悬液混合，若有20%以上黏附阳性结果，50%活动**被包裹在免疫珠上有临床意义。MAR试验则将新鲜**与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。被颗粒黏附的**应少于10%，检测血清、宫颈黏液中抗体可用 正常供精者**进行，从而间接测定抗体存在。


三、治疗
1.首先要改善全身状况，戒烟、不酗酒；积极治疗内科疾病；掌握性知识、学会预测排卵日期{BANNED}（排卵前2-3日至排卵后24小时内），{BANNED}次数适度，以增加受孕机会。


2.诱发排卵   用于无排卵的患者。
（1） 氯米芬（CC）    为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。月经周期第5日起，每日口服50mg（最大剂量达200mg），连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达80%，但受孕率仅为30%-40%，可能与其抗雌激素作用有关。用CC后如优势卵泡增大到18mm直径时可加用绒毛膜**（HCG）5000U诱发排卵，于HCG用药后34-36小时{BANNED}隔天一次或采用其他较简单的助孕方法。若用药后有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜**，于有经周期第15-17日起连用5日，每日肌注1000-2000U。


（2）绒促性素（HCG） 具有类似LH作用，常与氯米芬使用。于氯米芬停药7日加用HCG2000-5000U一次肌注。
（3）尿促性素（HMG）含有FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。于有经来潮第6日起，每日肌注HMG一支共7日。用药期间需监测卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24-36小时，加用HCG5000-10000U一次肌注，促进排卵及黄体形成。


（4）黄体生成素释放激素（LHRH）脉冲疗法  适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，用1-5ug/脉冲较佳（排卵率91.4%，妊娠率为85.8%）；10-20ug/脉冲（排卵率为93.8%，妊娠率为40.6%）。连续用药17-20日。


（5）溴隐亭  适用于无排卵伴有高催乳素血症者。从小剂量（1.25mg/日）开始，于餐中间吞服，如无反应，一周后改为日量2.5mg，分2次口服。一般连续用药3-4周直至血催乳激素降至正常范围，多可排卵（排卵率为75%-80%，妊娠率为60%）。


3.补充黄体分泌功能  适用于黄体功能不全。于月经周期第20日开始，每日肌注黄体酮10-20mg，连用5日。
4.改善宫颈黏液   于月经周期第5日起，已烯雌0.1-0.2mg，连服10日，使宫颈黏液稀薄，有利于**穿过。


5.治疗生殖器器质性疾病
（1）输卵管慢性炎症及阻塞的治疗  ①一般疗法：口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，同时配合理疗等促进局部血液循环，有利于炎症消除。

②输卵管内注药：用**5mg，庆大霉素4万U，加于20ml生理盐水中，在150mmHg压力下，以每分钟1ml速度缓慢通液，有减轻局部充血、消肿，抑制纤维组织梗阻形成，达到溶解或软化粘连的目的。应于月经赶紧后2-3日始，每周2次，直到排卵期前，可连用2-3个周期。③输卵管成形术：对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。




（2）卵巢肿瘤  因影响内分泌或导致输卵管扭曲而致不孕。直径大于5cm者，有手术探查指征，予以切除。
（3）子宫病变   可行相应治疗，如子宫肌瘤剔除、子宫纵隔切除、慢性宫颈炎物理治疗或局部治疗、宫颈息肉摘除等。


（4）**炎、生殖系统结核治疗  可行细菌培养及药敏试验指导治疗。
（5）子宫内膜异位症  应尽早保守治疗，必要时可行腹腔镜手术，松解粘连，清除异位病灶。


6.免疫性不孕治疗  抗**抗体阳性者，可于性生活时应用避孕套6-12月，可使部分患者抗**抗体水平下降。本法无效者可行全身（如**5mg/日三次共3-12月用于抗**抗体阳性的少精症患者）或局部（如氧化可的松制剂置**内，用于宫颈黏液中存在抗**抗体者）免疫抑制治疗。


7.人工授精（AI）  指将**通过非{BANNED}方式放入女性生殖道内，使其受孕的一种技术。**来源分为两类：1）丈夫**人工授精（AIH）：适用 于男方患性功能障碍（阳痿、尿道下裂、{BANNED}后试验异常经治疗仍无显效者）和女方宫颈管狭窄、宫颈黏液异常、抗**抗体阳性等。

2）供精者**人工授精（AID）：适用于男方无精症、不良遗传基因携带者（白化病 、黑蒙性家族痴愚等）。女方Rh阴性，男方Rh阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性**行人工授精。但AID易造成后代近亲结婚和遗传性疾病传播，故不能滥用。由于人工授精常常需促排卵和超排卵，故多胎妊娠发生率可达20%，部分超排卵者发生卵巢过度刺综合征；而**处理不当可致盆腔感染。

8.体外受精与胚胎移植（IVF－ET）即试管婴儿   指从妇女体内取出卵子，在体外培养一阶段与**受精，再将发育到一定时期的胚泡（8-16个细胞的早期胚泡）移植到妇女宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程。适用于女性不可逆性输卵管损害，如输卵管阻塞严重不宜做成形术或输卵管切除术后、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、排卵异常、宫颈因素、男性因素不孕症等。

试管婴儿的主要步骤：1）促进与监测卵泡发育：采用药物诱发排卵以获取较多的卵母细胞供使用。2）取卵：于卵泡发育成熟尚未破裂时，经腹或经**穹隆处以细针（B超指引下）穿刺成熟卵泡，抽取卵泡液找出卵母细胞。3）体外受精：取出的卵母细胞放入培养液中培养，使卵子进一步成熟，达到与排卵时相近状态，以提高受精率与卵裂率。培养5小时后与经过处理的**混合在一起，受精后培养15小时取出，用显微镜观察如有两个原核，即表示卵子已受精。

4）胚胎移植：受精卵发育到8－16个细胞时，将胚泡以导管注入宫底部。5）移植后处理：卧床24小时，限制活动3-4日，肌注黄体酮治疗，移植后第14日测定血β－HCG，明显增高提示妊娠成功，需按高危妊娠加强监测管理。

体外受精和胚胎移植技术针对不同临床需求在不同方面的技术革新现产生了除上述外包括卵母细胞浆单**注射（主要用于男性不育）、胚胎植入前遗传学诊断（PGD主要解决带有严重遗传性疾病基因夫妇的优生问题）、卵浆置换术（主要用于尚有排卵功能，但因健康状况或年龄大卵子质量不高、活力差的妇女。其通过显微技术将患者卵子内的卵浆同另一健康女性的卵浆置换以增强卵子活力，提高试管婴儿的成功率）等技术。


IVF－ET常见并发症有：1）卵巢过度**综合征：接受促排卵药物者约20%发生本征，与促排卵药物致多个卵泡同时发育、血雌二醇过高及HCG应用有关，一般发生于排卵后3-6天或HCG注射后3-10天。轻者仅表现为腹胀满、卵巢增大；重者表现为腹部膨大，大量腹水，胸水，尿少，可导致血液浓缩、肝肾功能损害、电解质紊乱、呼吸窘迫、凝血功能障碍。本病为自限性疾病，应尽可能对症保守治疗，必要时如卵巢扭转或囊内出血方考虑手术，重点在于预防。应注意发病时是否妊娠。

2）流产、宫外孕：流产多发生于年龄较大的患者中，可能与胚胎质量有关。异位妊娠发生率约为3%。3）多胎妊娠：为避免3胎以上妊娠可早期实行选择性胚胎减灭术。


9.卵母细胞浆内单**注射（ICSI）  主要治疗男性不育症，对于多次IVF－ET周期失败的不明原因性不育症也适用。主要步骤：促排卵和卵泡监测，取卵和卵丘结构处理，卵母细胞浆内单**注射，胚胎移植和移植后处理。


10配子移植技术   将受精卵于配子期植进女性体内的技术称配子移植技术。包括：1）配子输卵管内移植（GIFT）适用于至少一条输卵管正常的女性，但对盆腔粘连者特别是中、重度者即使输卵管通畅亦不宜行。2）配子宫腔内移植（GIUT）是指将卵母细胞和洗涤后的**直接移植入妇女宫腔内的方法。适用于输卵管异常的女性。3）配子经**输卵管内移植技术为近来配子移植的发展趋向。


11.供胚移植   供胚来源于IVF--ET中多余的新鲜胚胎或冻存胚胎，受者与供者的月经周期同步。适用于患卵巢功能不良或严重遗传病女性。

[ 本帖最后由 weihongbai 于 2009-5-7 22:19 编辑 ]

t***z

谢谢,辛苦啦

彩*

{MOD}，内容非常详细。不孕症的定义中的对于时限，我国也与国际接轨了，在第七版教材上，也改为“一年”。

w****n

谢谢，学习了