腔镜下胃食道重建术

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食管切除重建术
1        概况：
随着胸腔镜技术的发展，大部分食管手术已可在胸腔镜下操作完成。目前，一般食管的良性病变大多数可由胸腔镜手术完成。在食管恶性肿瘤的治疗中，胸腔镜食管癌切除术的应用优势在于在监视器可视下完成食管游离, 缩短单肺全麻和胸部手术时间, 胸部创伤小, 并发症发生率低，也同期完成胸部淋巴结清除术。其缺点在于采用三切口的入路使总的手术时间较长, 而且食管癌早发现的病例少，出现症状时往往癌已突破外膜侵及其他纵隔组织 (食管癌易早期外侵其他纵隔组织), 使单纯腔镜下操作技术难度增大，往往需要辅助胸部小切口才能完成手术，其长远应用效果仍在追踪探讨。香港霍文逊医师有500多例胸腔镜食管癌切除术的经验，5年生存率与其它开胸术无差异。

2        适应证
胸腔镜食管切除术适用于食管化学性烧伤所致的狭窄和食管的部分良恶性肿瘤，食管癌仅限于外肌层未被侵犯者或曾接受放疗及化疗的拟行姑息性手术者。
术前食管吞钡照片、食管镜检、组织病理学诊断活检、同位素扫描及胸部CT检查仍是胸腔镜食管切除术的必要检查。食管超声检查（EUS）用于判断食管癌尤其是早期癌的浸润深度及纵隔、腹部淋巴结群转移有特别的优势。PET较之CT更易准确地发现远处转移病灶。分期时应结合放射学、内镜学、核素学、超声学等资料，而不应依赖某一项检查。

3        麻醉
采用左侧双腔管气管插管静气复合全麻。

4        **及切口
4.1        胸腔镜游离胸腔食管入路之一：
患者取左侧卧位, 略向前倾, 由于重力的自然作用使肺脏前倾, 尽可能多的暴露出后纵隔和食管床。常规作3个10 mm的切口和1个5 mm的切口, 第1切口选择在第8或9肋间腋后线, 第2, 3, 4切口选择在第6肋间腋前、后线和肩胛骨后2 cm处, 各为10 mm，5 mm和10 mm, 第2, 3, 4切口选择在同一肋间是为了尽可能少地扰动更多的肋间神经, 减少患者的术后不适；以及有必要做切口辅助时将其连在一起切开进入胸腔。
4.2        胸腔镜游离胸腔食管入路**：
患者右侧卧位，腋中线第七肋间作一10mm镜头操作孔，腋后线第8肋间作一5mm操作孔，还有两个操作孔取在第4和6肋间作为游离时牵引之用。

5        手术
5.1        胸腔镜游离胸内食管
从第4切口放入30°胸腔镜, 第2切口放入五爪拉钩将肺压向前胸壁，使胸段食管所在的后纵隔全程完全在监视器上显象, 从第3切口放入5 mm内镜血管钳提起纵隔胸膜, 第1切口放入带吸引器和冲洗管的电分离钩或超声刀, 电刀纵行打开纵隔胸膜, 从未被病变波及的食管段入手, 作食管边周分离, 用10mm腔内大血管拉钩顺食管壁的疏松层面稍作上下游离，推出腔内大血管拉钩的拉杆，使之顺食管外周将食管从纵隔内吊起，提起食管后用细胶管将食管吊起, 用电分离钩或超声刀顺食管外肌层外间隙作边分离切割边止血将其游离, 至奇静脉水平, 用血管拉钩将奇静脉游离后用丝线分别结扎远近端，然后断离，或用直线自动切割吻合器将奇静脉直接钉合切开。

         
图28-2：用血管拉钩将奇静脉游离出        图28-3：用直线自动切割吻合器将奇静脉直接钉合切开

推开食管周围组织，越过被切开的奇静脉，继续顺食管走向用电刀或超声刀将食管与纵隔周围组织和营养血管止血分离。向上应特别注意在气管膜部、左主支气管之间游离, 该处易因肿瘤侵蚀或本身解剖结构紧密且薄弱等特点而误伤，导致气管或支气管瘘;  向下特别注意与心包和下肺静脉间的游离。如此松解食管上至胸膜顶，下至膈肌裂孔将游离食管提起，清扫肿块区域特别是隆突区。然后检查食管床没有活动出血或渗血及对侧胸膜是否有术中穿破以及气管膜部是否破裂，并做相应处理。第1切口放胸管引流，缝合胸部各切口后患者改为仰卧位。术中发现对侧胸膜穿破时，术毕时应放置对侧胸管，以引流对侧胸腔，或术中用负压吸引器吸干对侧胸内液体，使肺复张。
胸腔镜游离胸内食管

5.2        胃的游离
取上腹正中切口,游离胃的大小网膜，保留胃右动脉和胃网膜右动脉，将胃充分游离，估计有足够长度拉到颈部
5.2.1        手工游离
(1)分离大网膜及脾胃韧带：在胃网膜动脉的血管弓下面，分离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜枝及胃网膜左动脉，并逐一结扎(或缝扎)。然后，继续向上分离胃脾韧带，切断并结扎各支胃短动脉。有时胃脾韧带比较短，分离时要注意轻拉不要使血管撕裂或损伤脾门；万一损伤脾门或脾脏时．只能将脾脏切除止血。在胃脾韧带过短确实不能夹住两把止血钳时，可只置一把止血钳于韧带的脾侧，并用手指压迫脾胃韧带的胃壁血管，在血管钳与胃壁之间切断韧带，然后缓慢放松手指，处理胃侧血管。分离时，勿损伤及胃大弯的血管弓以维护因无其他血管{MOD}的胃底部。(2)分离小网膜及胃肝韧带；可用右手指从已经分离的胃大弯仲进胃后壁，于胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，然后沿胃小弯血管弓之外侧，用止血钳钳夹、切断与结扎胃肝韧带。小网膜的其他部分—般甚薄，见无重要血管，可用手指分离或电刀游离。分离时将胃稍上提，即可于胃小弯及胰腺上缘之间摸到胃左动脉。注意尽可能切除血管旁的淋巴结，但也应注意勿损伤腹腔动脉。最后，将胃和食管下端同时提起，分层次钳夹、切断和结扎附着于贲门上的膈肌和腹膜反折等组织。
(3)切断胃左动脉：处理胃左动脉时须充分显露和细心操作，以防意外。助手用双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。适当分离后，尽量在其近端，安置3把对合可靠的止血钳，避免损伤{MOD}食管的上升枝，确保贲门及胃底部的血运{MOD}。在第2、3钳之间切断血管，保留两把止血钳于血管近端，以防止血钳滑脱。在第1钳下面用丝线结扎，并开放该钳；再一次在结扎线与第2钳之间作一缝扎，并开放第2钳，以保证止血牢靠。留在胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免影响胃左动脉的上升枝。 切断胃左动脉后，贲门及胃已基本游离。以后可根据吻合口的高度，将胃大、小弯分离于满意长度即可在无张力的情况下拉到颈部(一般应分到幽门部)。 (4)部分分离十二指肠：如游离长度仍嫌不足，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，钝性分离十二指肠的后壁，使胃充分游离。使之有足够的长度，可以在颈部与食管吻合。

5.2.2        机械化胃离断:
(1)首先处理拟定切离线上的小网膜和大网膜，然后用10cm或8cm的开放式手术自动割吻合器进行胃的切割。为了操作方便，见钉砧叉放在胃的后壁。钉仓叉置于胃前壁，检查胃确定形成管形后击发切割缝合器。如果一个切割钉不够需要用多个，注意勿使钉砧叉的槽中有残留的缝钉，并用用生理盐水清洗血迹。如果疏忽上述的步骤，在下一步骤中将不能使打入的缝钉形成正确的B字形。
(2)在同一切离线上，放上了新钉仓的直线形切割吻合器，在已钉有缝钉的组织上夹上新的器械并无任何障碍。再击发时，即使可能切断原先的部分缝钉，但仍可将新的一排缝钉打入拟订的切离线上，并且，缝钉也互不相碰，仍能够形成正确的B字形吻合。断离后若物活动性出血，则不需追加缝合。

患者仰卧位，游离胃和食管胃段。参照腹腔镜胃底折叠术一样设置几个操作孔。
离断胃短血管和网膜，保留胃网膜右侧弓状血管。胃左血管用腔内直线切割器离断，并行幽门成形术。从胃小弯开始用4.8mm钉合器切断胃，同时行胃成形术重建管型胃。

将管型胃与切开的食管胃标本用两针系在一起。将管型胃缝在贲门侧，然后将胃从贲门侧上提。



5.3        颈段食管游离

在左颈部中上1/3的交界处沿胸锁乳突肌前缘向下作一切口至左胸锁关节处, 分开颈阔肌, 沿颈血管鞘内侧找到气管食管沟，顺气管食管沟游离食管, 并用食指顺食管钝性向下与胸腔内食管会师。在颈部食管处切断食管, 弃端用4号丝线缝缀上一条长胶管, 再从腹部慢慢拉出胸腹段食管全长, 长胶管一端在颈部, 另一端被带入腹部。         
        图28-23：钝性分离食管

5.4        胃从腹至颈的路径
备用之胃管将胃底最高点缝缀长胶管, 再从颈上轻拉长胶管, 手从腹部轻推送胃入胸内食管床, 直至胃底被提出颈部切口。胃底作一个直径约1.5 cm切口, 在颈部行食管-胃底的端侧吻合。

5.5        胃-食管颈部吻合术
可分为单层间断端-侧吻合；5/0单股可吸收线连续吻合；食管粘膜对胃粘膜，肌层对肌层的两层/连续吻合等数种，以往术者常用平面连续吻合式。也可以将食管和胃的吻合口处作单层全层端－侧间断丝线吻合或褥式间断丝线吻合。详见图28-16示。

贲门或食管下段癌近贲门位, 术前预计需作部分胃切除而吻合口较接近腹部者,可采用胸腔镜胸内食管-胃吻合术。
患者45°右侧卧位。腹部正中切口开腹，游离胃的大小网膜, 下至幽门, 上至贲门, 使胃充分游离有足够长,用电刀切断贲门和膈肌之间连接。在左胸下部第7肋各在腋前、后和肩胛角线作3个1.5 cm的切口, 置入30°硬镜, 使食管下段和下肺韧带成像在监视器上, 用电钩分开下肺韧带直至左下肺静脉。从腹部伸食指通过食管裂孔入左胸，钝性游离食管下段,  从左胸切口放入胶带提起食管, 用电钩游离食管下段至肿瘤上10cm。放入内镜肠钳夹住该处, 切断之。再从腹部将食管下段、贲门和肿瘤提出腹部体外, 在胃部距肿瘤7～10 cm处将食管下段、贲门和肿瘤切除。胃的切缘用3-0可吸收性缝线连续缝合, 或用机械缝合离断，留一小口可置入吻合器。再用腔内自动荷包缝合器放入左胸，夹住食管残端的作荷包缝合,再从膈肌裂孔处放吻合器钉帽入食管残端内, 结扎荷包缝线。用吻合器钉尖放入胃内，从胃大弯前侧壁穿出, 从膈肌裂孔把胃推伸入胸内,将吻合器钉帽嵌接。检查方**确和未嵌入其他组织后，旋合击发吻合器。从胃切端小口取出吻合器，检查食管-胃的切出环是否完整,  再将胃管送入胃内，用3-0吸收线作连续缝合胃切端小口, 用30°硬镜检查吻合口是否完整。放胸管1条后分别关胸腹切口。

5.6        术后处理
术后放置胃管至**排气, 基本处理如开胸术。因胸腔镜食管手术多在完成胸段操作后即关胸再行食管-胃吻合术, 单肺通气时间相对缩短, 以及胸壁创伤小，疼痛轻，对肺功能影响小，肺部并发症也较少, 抗生素使用时间可缩短。胸部渗液也相对较少, 胸管可尽早拔除。

6        评估
6.1        并发症与死亡率：
食管切除将引起患者一系列生理学上变化。本人观点是患者肺功能及营养状况是首先要评估的。如果体重丢失超过10%和/或白蛋白异常，那么有必要进行营养支持治疗。如果病人术前同时用化疗和放疗，通常在化疗第2周期时加重已有的营养缺乏；大约30-50%患者出现放射性食管炎，但肿瘤性吞咽困难可缓解。作者倾向在病人开始第一周期化疗时早期放置空肠营养管，加强营养支持，在手术前纠正纠正营养缺乏。
许多医院外科食管癌研究组在近10年中已经证实食管手术切除的死亡率是10%以下，甚至有5%以下报道。熟练的麻醉和细致的术后管理与恰当的外科治疗同等重要。选择合适的病例、良好的术前准备是降低外科手术死亡率的最重要因素，尤其是对为老年患者成功进行手术治疗的关键。胸腔镜微创伤食管切除手术能减轻创伤，对围手术期有帮助，但应该让有经验的医生施行。
尽管食管切除术的死亡率降低了，但是仍有较高的手术并发症发生。在一些外科研究中并发症发生率在30～50%之间是常见的。为减少并发症的发生率，大部分作者认为手术方式和入路更为重要，因而再这方面讨论得也最多最激烈。
吻合口瘘现在的发生率有明显下降，但仍是并发症中一个重要的潜在危险因素。有研究显示吻合口瘘与吻合方式（单层/双层/吻合器吻合）无关，且在颈食管吻合时发生机率较高。颈部瘘容易处理，很少导致死亡。胸部瘘时情况久要变得较为复杂，如果瘘口附近在被包裹时保守处理也有可能成功，但明显裂开可导致脓毒症和死亡。吻合技术和吻合口瘘常引起术后吻合口狭窄。尽管这种狭窄明确影响生活质量，但是超过90～95%的狭窄很容易通过探条扩张处理。在颈部吻合及根治性淋巴清扫游离双侧喉返神经时，有损伤患者喉返神经致声带**可能。损伤的发生率在扩大淋巴清扫时甚至高达70%，而经裂孔入路食管切除时，有报道也达11%。经裂孔入路和经胸入路中都可发生乳糜胸。当引流量>1升/天时,推荐用侵入性的处理和早期（<7天）再手术结扎胸导管来进行处理。
心脏并发症相当常见,但通常是不严重的房性心律失常。大多数同期研究认为术后主要并发症与肺部并发症有关。医院获得性肺炎是最常见并发症，是最终导致死亡最主要的原因。影响术后肺功能的因素还有：术前患者的肺功能、营养状况、开胸操作、扩大的术前辅助治疗及扩大的淋巴清扫等。
正如前辈名言：手术越大，并发症越多。食管切除正是这句话的试金石。

6.2        手术入路评价：
食管切除手术方式选择依靠肿瘤特性和部位、手术者训练和技能及全面的外科知识。在美国最常用的术式是经胸和经裂孔入路。右侧经胸入路可使下1/3食管和贲门肿瘤手术吻合在上胸部（Ivor-Lewis技术）或使较高部位肿瘤手术在颈部吻合（3野）。VATS或经裂孔入路优势在于避免了开胸，吻合一般在颈部。远段食管切除和重建可经单纯左侧开胸或胸腹联合入路。整块食管切除是指距肿瘤边缘达10cm以上的食管切除，它包括胸段食管、胸导管、奇静脉、后心包及后纵隔软组织切除。尽管这种扩大根治术式将局部复发降到最低，但外科医生在实际操作过程中还只是有选择性的进行。
每一种入路都有其优势及不足之处。经胸入路可使术者直接探查肿瘤，直视下切除更多的食管周围及淋巴结组织。其不足之处是开胸可损害心肺功能以及增加胸内吻合口漏导致的死亡率。经裂孔入路可潜在将呼吸系统风险降到最低，且吻合口漏容易处理。它的不足之处是需长时间训练和很高的技巧才能进行彻底的淋巴结清扫或完整的肿瘤切除。
尽管有许多外科医师一直对Ivor-Lewis和经裂孔食管切除有褒有贬，但回顾性研究及前瞻性研究均显示两者之间在并发症和死亡率方面没有什么不同。有研究显示：经裂孔入路食管切除可显著性降低肺部并发症。但没有同时期的回顾性研究或前瞻性研究显示在长期生存率上有什么不同。本人认为手术入路选择最好根据肿瘤特性（分期、部位）及患者的各自特点决定。外科医师思维上选择入路时要考虑行肉眼下彻底的淋巴清扫的必要。一般建议在肺功能储备差、贲门肿瘤及高分化的发育不良的Barrett's食管病人选择用经裂孔入路。
使用VATS和腹腔镜切除食管癌，术者可在避免开胸的情况下就在可视下游离胸段食管，其便利性已经被肯定。这种技术中行较彻底的淋巴清扫还需相当多的专门技术，是否能确实降低术后的并发症，还需要多中心大样本的研究。目前这种技术还在不断发展中。
大多数外科医师选择胃作为重建管道。胃容易游离，并有丰富的血管{MOD}，在大多数人它都可以上拉到颈或口底。尽管有外科医师选择胸骨后通路，但经食管床重建是最常用的路径。如果由于既往胃切除病史或胃被肿瘤侵及而不能使用时，大多数外科医师选择用结肠代食管。右半结肠或左半结肠均可，有人喜欢选择左半结肠，认为左半结肠有可靠的左结肠动脉上行支{MOD}。这种术式需要3个连续性的胃肠吻合，术后并发症较多，但术后生理功能却很好。

6.3        生活质量：
由于食管切除经常是姑息性治疗，因此术后生活质量就是一个重要问题。生活质量的评价应来自患者自我评价。研究显示食管切除术后生活质量主要是生理性问题（做激动行为的能力）和症状性问题（疲劳、吞咽困难）。有吻合口狭窄的患者其症状性不适的频率高，生活质量较差。在6-9个月后，患者的术后自我功能测量等级下降，症状性问题可得到改善。肿瘤复发是决定术后生活质量最有意义的因素。
经胸入路术后胃排空延迟和胃食管反流比经裂孔入路更常见。654-II和红霉素可改善去神经支配后的胃排空障碍，但胆汁性返流常难以处理。腹泻与迷走神经干切除有关，一般不久即消退。餐后恶心、饱胀等则提示可能食谱不适，需要调整。

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最好把图发上来。

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