讨论：胫骨Pilon骨折的处理

梅*人

胫骨Pilon骨折如何处理
某男、44岁，水电工人
高处跌下致左踝肿痛流血畸形活动受限半小时。
      患者缘于半小时前在1.7米高处不慎跌下，左脚着地、折弯，立即出现剧痛、畸形、流血，由同事护送我科就诊。PE:神清、痛苦貌，生命体征平稳，心肺（-）、腹平软，CNS（-），左内踝处有一约3.5Cm的皮肤横裂口，胫骨远端骨折断端完全外漏，X光片如下

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（插注：Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”（pestle)。骨折特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%--10%，约75%--85%的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍然是临床上一个棘手的问题，其并发症多、病残率高。）
讨论：1：如何选择手术切口
            2：手术时机的选择（是急诊手术还是延期手术？）
            3：内固定材料的选择要求
            4：手术方式（有限内固定结合外固定支架或切开复位内固定术（ORIF)和分步延期ORIF)
            5： 是否再进行CT等相关检查？
            6：并发症的预防（早期并发症：伤口裂开、皮肤坏死、表浅和深部感染；晚期并发症：骨折延期愈合或不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬、慢性骨髓炎等）

[ 本帖最后由 梅医人 于 2008-8-3 09:29 编辑 ]

b****g

1：如何选择手术切口    踝关节前侧入路
2：手术时机的选择（是急诊手术还是延期手术？）  伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8—10h内进行急诊手术，否则应在伤后10d待肢体肿胀消退之后再行手术治疗。该患者为开放伤，应予以急诊手术。

3：内固定材料的选择要求   创伤小，固定牢靠即可
4：手术方式（有限内固定结合外固定支架或切开复位内固定术（ORIF)和分步延期ORIF)   此型骨折往往存在严重的软组织损伤，故应以选择外固定支架为宜
5： 是否再进行CT等相关检查？  应该做CT三维等相关检查更好的了解伤情
6：并发症的预防   术后功能锻炼也是恢复关节功能的有效措施。由于目前尚缺乏系统的术后康复治疗条件，因此提倡早期功能锻炼，尽可能缩短外固定时间。同时指导患者自行锻炼，并辅助外用中药制剂等。Pilon骨折的主要原因是轴向压力、旋转及直接击打使距骨产生巨大的反冲力，其所导致的胫骨关节面的损伤可能比X线片反应的程度严重，同时可合并距骨骨折或距骨关节面的损伤。创面损伤严重张力过大可切开减压。术中尽量微创操作以减少术后骨不愈合的可能。

g****骨

:handshake

y****d

哈哈，已经有抢了沙发。不好意思，没钱了。各位爱友，给点支持。

y****d

讨论一下这个问题，还是比较好的，可以增加自己的见识。建议斑竹给予大力支持！

m****9

我怎么看不到？需要用什么模式？

y****d

引用一下别人的成果：累及胫距关节面的胫骨远端骨折为pilon骨折

1 胫骨Pilon骨折的定义
胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等 认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。
2 损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
3 骨折分类
关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。 Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle 提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型

4 诊断
外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。
5 治疗
Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因（能量状态）的认识过程

　5.2 手术治疗
作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择 。Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、**成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Ruedi 报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差，Babis等 报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch等 认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段 ，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等 。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定 。
骨折诊治进展 4
5.2.1 切开复位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF 组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术 。Egol等 经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。章莹等 报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。
5.3 手术治疗的有关问题
6 并发症及其防止
Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键

y****d

原帖由 mnbvcxz369 于 2008-7-30 22:26 发表

                               
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我怎么看不到？需要用什么模式？

不知您问的是什么

l***2

:victory: :handshake

y****d

这么好的问题没人顶？不可思议。临床上是越来越多的病人是这种骨折了。

y****d

这样的病例应该好好讨论，让大家有所提高。

甜***3

那个提供下载的附件是kdh格式的  是那么东西啊
建议不要随便下

y****d

你可以到CNKI去看看就知道了

l****4

:victory: :victory: 这个问题很是棘手,我现在就有这样一个病人

k****n

是啊
大家多发表意见啊
好学习啊

p****2

换句经济  :lol:

l**r

多谢:victory:

不***些

这个病人要是我接诊，我会这样处理：
      1、查体确定有无主要神经血管损伤，如果有应该急诊探查（探查后可以考虑牵引或者外固定，脱水消肿，抗感染），如果没有见下；
      2、清创关闭切口，给予跟骨牵引固定，脱水消肿，抗感染；（如果病人经济条件允许也可以外固定支架固定）；
      3、10－14天后病人创面条件允许，停止牵引行切开复位内固定，手术切口的选择我还是喜欢内、外侧双切口，内固定材料的选择还是要根据患者的经济情况决定，普通钢板、解剖型锁定钢板都可以。（接上一步外固定支架，一般在4－6周后，创面条件允许的情况下改内固定治疗，个人偏向微创锁定钢板，因为第一次的复位外固定基本可以保证骨折的位置了，在不考虑经济问题的前提下，微创锁定钢板内固定是不错的选择。）
      急诊CT检查我觉得意义不是太大，一般这种外伤肯定都是急诊手术，手术后的CT检查倒是可以做一下要是能做三维重建更好了。早期并发症一般都是感染和皮瓣坏死，只要没有一期内固定都是不是灾难性的，换药择期植皮都能解决，晚期的并发症就比较麻烦了，远期骨不连比较少（一般骨感染后的可以发生，我只是在进修的时候曾经碰到一例，上级老师的处理是截肢），畸形愈合和创伤性关节炎还是有的，畸形愈合与术者的术中复位、外固定或者内固定的可靠程度及是否科学的功能锻炼有关，畸形的处理可以通过截骨矫形纠正，而创伤性关节炎我们遇到的病例几乎都有不同程度的发生，处理比较麻烦，大多是靠忽悠病人（症状轻对症治疗，实在是不能走路影响站立行走的可以考虑关节融合）   
      以上仅为个人意见，创伤骨科在基本原则的指导下，处理方法还是很多的，希望各位老师多多指教。

[ 本帖最后由 不想谈这些 于 2008-8-4 22:33 编辑 ]

p****8

你的文件用什么软件打开啊?

l****h

学习了。

红*关

怎样处理骨折，是骨科的是。

m****g

:victory: :lol:

你**子

学习了，谢谢！:handshake

y****6

这么好的问题没人顶？不可思议

c****j

我下了后是乱码怎么办啊？

y****d

到CNKI网站下一个CAJ文件即可看

y****d

到CNKI网站下一个CAJ文件即可看

星**明

以前接诊过一例，开放性骨折，采取内外侧切口，手术效果还可以。但恢复期出现问题，后转院治疗，听说效果也不乐观。
所出问题我想还是跟胫骨远端血运差有关。
个人意见：请各位老师多多指教，谢谢！:L

5****6

:victory:

l****n

先行清创行跟骨牵引,肿胀消退后行腓骨ORIF和外固定支架.