讨论：胫骨Pilon骨折的处理

巴**医 · 发表于 2008-11-1 10:21

学了:victory:

杜*显 · 发表于 2008-11-5 11:44

胫骨Pilon骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。
浅谈建议：
1：手术切口踝关节前侧入路
2：手术时机伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8—10h内进行急诊手术，否则应在伤后10d待肢体肿胀消退之后再行手术治疗。该患者为开放伤，应予以急诊手术。

3：内固定材料的选择要求创伤小，固定牢靠即可。
4：手术方式有限内固定结合外固定支架，故应以选择外固定支架为宜
5：是否再进行CT等相关检查？应该做CT三维等检查更好的了解胫骨下端关节面有没有塌陷。
6：并发症的预防术后功能锻炼也是恢复关节功能的有效措施。因此提倡早期功能锻炼，尽可能缩短外固定时间。同时指导患者自行锻炼。Pilon骨折的主要原因是轴向压力、旋转直接击打使距骨产生巨大的反冲力，导致胫骨关节面的损伤，同时可合并距骨骨折、胫距关节脱位或距骨关节软骨面的损伤。由于损伤严重皮肤涨力过大可进行切开减压。术中尽量微创操作以减少术后骨不愈合的可能。

同**梦 · 发表于 2008-11-8 21:41

多谢高人的指点

l****y · 发表于 2008-11-12 22:32

一周前有一个成绩差不多的病例，但是采取的是急诊手术，内外侧切口（因内踝也有骨折，胫骨放置的是内侧钢板），骨折对位还可以，固定是有限固定，现在就担心伤口愈合不好。

西* · 发表于 2008-11-12 23:06

学习了，谢谢

千****3 · 发表于 2008-11-13 18:44

学习了！！谢谢

w****w · 发表于 2008-11-13 21:32

:L 清创关闭切口，给予跟骨牵引固定，脱水消肿，抗感染

b****o · 发表于 2008-11-13 21:51

哈哈，我也看不到啊！

Z***X · 发表于 2008-11-14 10:20

1 胫骨Pilon骨折的定义
胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。
2 损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
3 骨折分类
关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。 Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle 提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型

4 诊断
外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。
5 治疗
Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因（能量状态）的认识过程

　5.2 手术治疗
作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、**成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Ruedi 报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差，Babis等报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch等认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。
骨折诊治进展 4
5.2.1 切开复位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF 组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术。Egol等经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。章莹等报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。
5.3 手术治疗的有关问题
6 并发症及其防止
Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键

骨**斗 · 发表于 2008-11-14 18:47

请问今年临床执业医师考379分能否通过，谢谢！

h****a · 发表于 2008-11-14 23:16

好学习啊

h***1 · 发表于 2008-11-16 12:35

2楼正解

当****生 · 发表于 2008-11-16 12:41

学习

川**断 · 发表于 2008-11-16 20:52

急诊探查、清创关闭切口；外固定支架固定，脱水消肿，抗感染；创面条件允许后微创锁定钢板内固定；早期功能锻炼，恢复功能；尽量避免发生创伤性关节炎

川**断 · 发表于 2008-11-16 20:54

避免创伤性关节炎

甜***3 · 发表于 2008-11-16 22:08

哎嘴上说说是不费多大力气的
可是真去做一个Pilon 那难搞的很啊:L :L :L

小**歌 · 发表于 2008-11-17 13:21

个人认为这个病人急诊只能清理伤口,外固定支架固定,二期手术.因为一般这种高能量损伤的骨折对软组织的影响较大,很容易出现血管栓塞和远端的缺血坏死,所以急诊内固定手术的风险是非常大,感染的风险也大.用骨千引的方法也不好,对骨折端的稳定效果不如外固定支架理想,对软组织的影响也大(牵引的力量完全靠软组织承受),容易出现缺血坏死.

李*然 · 发表于 2008-11-17 17:07

我也遇到过这样的病人
这种骨折是高能量的损伤造成的，所以病人来的时候局部的皮肤条件都不好，肿胀也很明显，还有部分是开放性的，通常还是选择骨牵引，抗感染7到10天后择期手术，选择的材料最好是便于解剖复位的钛合金钢板，有效固定。手术切口还是根据具体的骨折情况来定，术后的治疗和护理也很重要，并发症是比较棘手的问题，术前术后都要给病人和家属反复交代

梅*人 · 发表于 2008-11-17 18:02

骨科泰斗都不知道，还有谁知道呢:lol: :lol:

h****e · 发表于 2008-11-17 20:46

好的病例应该讨论，让大家有所提高

c****c · 发表于 2008-11-18 21:07

我觉得楼主真是抛砖引玉啊。一石激起千层浪。

福**宝 · 发表于 2008-11-20 18:13

本人认为先给予跟骨牵引，待消肿后皮肤条件允许的情况下，前外侧切口行解剖钢板内固定胫骨，一定要暴露踝关节面，保持关节面的平整很重要，主要是功能得恢复。外侧切口重建钢板固定腓骨。术后石膏外固定5周，抬高患肢。

颟**曦 · 发表于 2008-11-21 00:00

建议这种情况考虑外固定！

神***条 · 发表于 2008-12-11 12:23

:victory:
学习了

番****3 · 发表于 2008-12-14 11:13

维持轴线就好了，要植骨。其实最怕的是皮肤的问题。

柳* · 发表于 2008-12-14 20:33

依皮肤条件为考虑手术

文**科 · 发表于 2008-12-14 21:28

精彩的答复，顶一个

杨*顺 · 发表于 2009-1-18 17:51

多多学习

k****n · 发表于 2009-3-3 12:39

今天做了一个
真是很难做
想起***的这个帖子
再来学习一下

钟* · 发表于 2009-3-12 21:56

学习了，谢谢！

[创伤] 讨论：胫骨Pilon骨折的处理