关于膈下游离气体，一次难忘的手术探查

爱*织 · 发表于 2008-2-26 19:21

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4年前的一天下午急诊转入一位病人，17岁，男性，聋哑，智障，监护人代诉其3天前开始出现腹痛，不思饮食，入院当天出现发热和频繁呕吐始来就诊。既往无胃病史。体检发现患者体温38°C，脱水貌，全腹肌紧张呈板状腹，肺肝浊音界消失，肠鸣消失，立位腹平片提示双膈下游离气体，白细胞高达2万。
根据病史和查体结果考虑诊断为上消化道穿孔遂决定行剖腹探查。
全麻成功后取上腹正中切口入腹，可见腹腔内有积气并有大量稀薄脓液，初步清理后接下来的探查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指肠，胃前壁、胃窦区、十二指肠球部均未见穿孔，切开网膜囊探查胃后壁也未见异常，胆囊及肝外胆道解剖关系清晰可辨未有阳性发现，遂向下延长切口绕脐3CM探查结肠下区，分段仔细探查，十二指肠水平部升部、空肠、回肠、阑尾等区域，除可见有少量脓苔附着于右下腹区并无异常，阑尾游离微有充血外并无更多异常，行阑尾切除后继续探查，升结肠、横结肠、乙状结肠探查均未发现异常，给予温盐水冲洗腹腔盆腔直至冲洗液清澈，反复探查后考虑如再无法现盆腔置引流关腹，右下腹壁戳孔置引流管，意将引流管至于直肠膀胱陷窝内，再送置引流管时忽感直肠前壁挂带中指，进一步触摸位于直肠膀胱陷窝稍上部直肠前壁组织破坏，遂再次延长切口到耻骨上，此时患者的腹部切口已从剑突直达耻骨联合上（外科俗称“通天口”），将小肠推挡向上，提拉乙状结肠后，这才发现位于直肠腹段近腹膜反折处约1CM可见前壁正中一椭圆型组织挫伤穿孔灶！
当时的感觉就像是中了头彩，世界真美好啊！接下来的处理，梭形切除挫伤直肠前壁妥善缝合，左下腹乙状结肠造瘘，关腹用了足有40分钟，手术结束。
还好患者年轻体壮，切口愈合顺利。第一次术后三个月，乙状结肠造口切除回置，康复顺利。
通过这个病例回忆体会有：
1、当病史采集有障碍时一定要全面考虑，不要按常规和习惯决定手术探查。
2、全腹膜炎患者查体时指肛检查是非常必要的，不能想当然的省略。
3、当探查无阳性发现时不要轻言放弃，自欺欺人，尤其是探查全消化道时一定要从头到尾，不遗漏一分一毫。
4、阅读X线或多普乐等辅助检查资料时时刻牢记，作为临床医师一定要有自己***的判断而不能成为辅助检查的奴隶。
但愿我的教训会给大家一些好的借鉴。

[ 本帖后由爱组织于 2008-2-26 21:33 编辑 ]

h****x · 发表于 2008-2-26 20:00

学习了！

w****q · 发表于 2008-2-26 20:11

值得演习!

八*军 · 发表于 2008-2-26 22:20

同样遇到一例这样的病人，50几岁，未婚，病史诉不清，剖腹探查第一次没发现特殊异常，术后也做了肛诊，未及异常，但腹膜炎症状重，自引流管引出稀薄粪质，二次开腹，直肠高位穿孔，病人转归良好，教训！记忆深刻。

z****5 · 发表于 2008-2-26 23:05

长见识了,谢谢.

l****i · 发表于 2008-2-27 08:03

认真地学习了一下

l****o · 发表于 2008-2-27 08:29

值得学习

a****0 · 发表于 2008-2-27 09:03

学习了,送花香香!!!!

小***9 · 发表于 2008-2-27 11:07

我觉得还是基本病史采集问题。
   首先，这个病人是个聋哑，智障病人，妨碍了病史采集（有些监护人提供的病史有很强的主观性）。所以医生在诊疗过程中增加了难度。
   像这个病人，有无外伤史就不清楚。
   另外，对于空腔脏器穿孔的病人有无常规做**直肠指检的必要？
   谢谢！

爱*织 · 发表于 2008-2-27 14:39

原帖由 小医生99 于 2008-2-27 11:07 发表

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我觉得还是基本病史采集问题。
首先，这个病人是个聋哑，智障病人，妨碍了病史采集（有些监护人提供的病史有很强的主观性）。所以医生在诊疗过程中增加了难度。
像这个病人，有无外伤史就不清楚 ...

我说的是腹膜炎患者在查体时进行指肛检查，也许比想象的重要，并没有说空腔脏器穿孔要常规进行指肛检查。:lol:

k****n · 发表于 2008-2-27 14:51

1、当病史采集有障碍时一定要全面考虑，不要按常规和习惯决定手术探查。
2、全腹膜炎患者查体时指肛检查是非常必要的，不能想当然的省略。
3、当探查无阳性发现时不要轻言放弃，自欺欺人，尤其是探查全消化道时一定要从头到尾，不遗漏一分一毫。
4、阅读X线或多普乐等辅助检查资料时时刻牢记，作为临床医师一定要有自己***的判断而不能成为辅助检查的奴隶。
但愿我的教训会给大家一些好的借鉴。
学习了
谢谢楼主无私把宝贵经验跟大家分享

小***9 · 发表于 2008-2-27 15:19

腹膜炎患者包括空腔脏器穿孔的患者:handshake
谢谢“爱组织”！

老* · 发表于 2008-2-27 15:19

1、当病史采集有障碍时一定要全面考虑，不要按常规和习惯决定手术探查。
2、全腹膜炎患者查体时指肛检查是非常必要的，不能想当然的省略。
3、当探查无阳性发现时不要轻言放弃，自欺欺人，尤其是探查全消化道时一定要从头到尾，不遗漏一分一毫。
4、阅读X线或多普乐等辅助检查资料时时刻牢记，作为临床医师一定要有自己***的判断而不能成为辅助检查的奴隶。
讲的好,受益啊:handshake

医*迷 · 发表于 2008-2-28 19:46

说的太对了，医生一定要相信自己，不能做辅助检查的奴隶

h****w · 发表于 2008-2-28 20:30

学习了:) :D :lol: :handshake

w****i · 发表于 2008-2-29 12:59

探查要仔细啊....
遇到过一个阑尾炎的,跑到肝曲了...
找了几个小时.......晕

h***s · 发表于 2008-2-29 19:12

不胜感激:)

s****a · 发表于 2008-2-29 22:43

看来碰到这种事的不只我一个人呀.哈哈.我在两年前也碰到一个.

一天半夜,从内科转入的一病人.转入时全腹膜炎,全腹压痛.肌紧张.X线见膈下有游离气体.内科医生说是上消化道穿孔了.当时认为诊断明确.就急诊取上腹正中开了.一开见上腹腔很赶紧.着了.用手向下探查.发现是阑尾穿孔了.不得不搞了个月亮形的切口拉到右下腹.

当时想起来.这个病人我们没有仔细的问病史.他是在住院期间加重的腹痛.开始来医院还走起来的.如果能认真一点.小心一点.也就--------------------------

后来搞剖腹探查手术,我喜欢取右侧腹直肌切口进腹了:L

8****9 · 发表于 2008-2-29 22:58

:victory: :victory:

c****1 · 发表于 2008-3-1 14:48

学习了~!

q****1 · 发表于 2008-3-1 20:15

问题是直肠穿孔的原因？外伤的话，能把直肠打破，在休表应有明显的阳性休征，

高*波 · 发表于 2008-3-2 16:20

学习了

医**明 · 发表于 2008-3-3 16:18

值得学习

鱼**冷 · 发表于 2008-3-3 19:39

学习了

悬****心 · 发表于 2008-3-3 21:46

外科医生不容易啊

l****h · 发表于 2008-3-4 09:17

确实是个很好的经验

z****2 · 发表于 2008-3-7 17:01

j****n · 发表于 2008-3-8 00:11

好像其他地方看过了,｛这不是我说的话，有人盗号了，也没发短信，抱歉｝
在这里声明：我与DXY的踏歌独行是同一个人，以后不再向两个网站发同样的文章。----爱组织

[ 本帖最后由 jxhusiqin 于 2008-4-12 21:58 编辑 ]

爱*思 · 发表于 2008-3-8 17:22

学习了，我也碰到一例乙状结肠癌破裂呈气腹。

z****k · 发表于 2008-3-8 20:00

:victory: :victory: :victory: :victory: :victory:

[急救医学] 关于膈下游离气体，一次难忘的手术探查

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