麻疹又出现了,回顾一下麻疹的临床表现!

庸**6

麻疹流行病学  
   
    麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，其临床特征为发热、咳嗽、流涕，结合膜炎、口腔麻疹粘膜斑及全身斑丘疹。本病过去每2-3年有一次大流行，自1965年普遍接种麻疹减毒活疫苗以来，已控制了麻疹流行，但在执行计划免疫较差的农村，仍有局部小流行。麻疹已被国际消灭疾病特种工作组列入全球性可能消灭的8种传染病之一。
   
    流行病学
    一、传染源
    病人是唯一传染源，从潜伏期末至出疹后5日内，眼结膜、鼻、咽、气管的分泌物；尿及血液中（特别是白细胞内）均含有病毒，有传染性。恢复期不携带病毒。
   
    二、传播途径
    麻疹病毒是通过喷嚏、咳嗽、说话时通过唾沫直接传播，间接传播少见。
   
    三、易感分群
    人对麻疹普遍易感，只要是未患过麻疹，又未接种麻疹减毒活疫苗者，一旦接触麻疹病人后，95%以上会发病。病后可获得持久免疫力，第二次患麻疹者少见。
   
    四、流行特征
    6个月~5岁小儿发病率最高。麻疹抗体可由母体传给胎儿，出生后3-4个月婴儿具有被动免疫力，以后抗体逐渐下降，6-8个月后逐渐消失，15个月时完全消失。自麻疹疫苗普遍接种以来，在接种地区发病率比接种前下降95%，周期性流行特征消失。发病年龄向后推移，青少年及成人发病率相对上升，5岁以下学龄前儿童约占48.1%，而20岁以上成人可达22.5%。育龄妇女患麻疹增多，先天性麻疹和新生儿麻疹将可能较以往增多。任何季节均可发病，以冬春季为最多。

麻疹临床表现
   
    麻疹潜伏期较规则，约102天，曾接受主动免疫或被动免疫者可延长至21-28天。
   
    一、典型麻疹
    疫苗接种失败和未接种疫苗者几乎全部表现为典型麻疹，继发性免疫失败者中约有1/6左右的人也表现为典型麻疹，病程可分为三期，即前驱期、出疹期和恢复期。
   
    （一）前驱期
    一般为3-4天。主要表现为上呼吸道炎及眼结膜炎症，有发热、咳嗽、喷嚏、流涕、流泪、畏光、眼结膜充血、眼睑浮肿，并有浆液脓性分泌物。于病程2-3日，约有90%的病人在口腔两侧正对第一臼齿的颊粘膜出现麻疹粘膜斑，为早期诊断的重要依据。此粘膜斑为0.1-1毫米大小的灰色小点，周围有微血管扩张的红晕，初起时仅数个，很快增多，且融合扩大成片，似鹅口疮，持续2-3日即消失。在牙、口唇、内眦、结膜、鼻粘膜与**也可有同样斑点，但硬软腭上极为少见。偶见颈、胸、腹部出现风疹样或猩红热样皮疹，数小时后即消失，称前驱疹。有时在悬雍垂、扁桃体、咽后壁、软腭处见红色斑点，出疹期始消退，称粘膜疹。发热2-4日后，部分患者在皮疹出现前，体温可暂时下降至正常、精神萎靡、食欲减退、腹泻、呕吐等症状，婴幼儿偶有惊厥。
   
    （二）出疹期
    发热3-5日后，当呼吸道症状及体温达高峰时开始出现皮疹，初见于耳后、发际、渐及额、面、颈、躯干及四肢，最后达手掌与足底，2-5日达高峰。皮疹初为淡红色斑丘疹，直径2-4毫米，散在分布。继而增多，呈鲜红色，以后逐渐融合成暗红色，形状不规则或小片状斑丘疹，疹间皮肤正常。皮疹为充血性，压之褪色，少数病例皮疹呈出血性。出疹时全身中毒症状加重，体温高达40摄氏度左右，精神萎靡、咳嗽频繁、声音嘶哑、畏光、结膜红肿、眼睑浮肿。重者可有谵妄、抽搐。全身浅表淋巴结与肝脾可轻度肿大。出疹期为3-5日。此期肺部常有干湿性啰音。X线胸片可见肺纹理增多或弥漫性肺浸润小点，甚至似粟粒性肺结核影。
   
    （三）恢复期
    出疹3-5日达高峰后，体温开始下降，于12-24小时内降至正常，全身情况迅速改善，呼吸道症状减轻，眼结膜炎症迅速消失。皮疹按出疹先后顺序消退，皮疹消退后有糠麸样脱屑及浅褐色的色素沉着，以躯干为多，经1-2周消失。这种色素沉着斑在麻疹后期有诊断价值，无并发症者病程为10-14日。
   
    二、非典型麻疹
    根据麻疹病毒强弱，进入人体数量多少，病人年龄大小、健康状况、营养优劣、免疫力高低等，麻疹的临床发展过程可呈以下非典型表现：
   
    （一）轻型麻疹
    大多因体内有一定量对麻疹病毒具有免疫力的抗体所致，如6个月以下婴儿尚留存来自母体的被动免疫抗体，近期注射过丙种球蛋白，以往接种麻疹减毒活疫苗者，或第二次患麻疹者。感染麻疹后临床症状较轻，潜伏期可长至3-4周，前驱期较短，发热及上呼吸道症状较轻，麻疹粘膜斑不典型或不出现，皮疹稀疏，病程短，较少并发症。但病后所获免疫力与典型麻疹相同。
   
    （二）无皮疹型
    在免疫力低下患者，如患白血病、恶性肿瘤、先天性免疫低下者，或应用免疫抑制剂者，患麻疹时可不出现皮疹、麻疹粘膜斑，要依据流行病学及实验室诊断。有人认为成年后某些疾病，如免疫反应疾病、皮脂性皮肤病、骨和软骨变性疾病 及肿瘤等，与童年时无疹性麻疹病毒感染有关。
   
    （三）重型病毒
    大多由于病人体弱、营养差、免疫力低下或继发细菌感染等并发症而使麻疹病情加重，起病急骤，高热40摄氏度以上，严重中毒症状，谵妄或昏迷，反复抽搐，呼吸急促，唇指紫绀，脉搏细速，皮疹密集，呈暗红色且融合成片（中毒性麻疹）。有时皮疹呈出血性，形成紫斑，伴内脏出血（出血性麻疹）；有时皮疹呈疱疹样，可融合成大疱（疱疹性麻疹）；皮疹少或皮疹突然隐退，遗留少数皮疹呈青紫色，面色苍白或青灰色，大多因心功能不全或循环衰竭引起（休克性麻疹）。此类患者病情危重，病死率高。
   
    （四）非典型麻疹综合征
    急起高热、头痛、肌痛、乏力等，多无麻疹粘膜斑，2-3日后出现皮疹，但从四肢远端开始，渐及躯干与面部，皮疹为多形性，有斑丘疹、疱疹、紫癜或荨麻疹，一般可同时见到2-3种皮疹形态。常并发肺炎，胸腔积液，肺内阴影可持续数月至1-2年。血中嗜酸性粒细胞增多，有些病人有肝脾肿大、肢体麻木、无力和瘫痪。诊断依据为恢复期麻疹抗体上升，血凝抑制抗体和补体结合抗体可呈强阳性。本型见于接种麻疹灭活疫苗后4-6年再接种麻疹灭活疫苗；或再接触麻疹病人者，偶见于曾接受麻疹减毒活疫苗者。大多认为这是一种对麻疹病毒的迟发型超敏反应所致的临床表现。
   
    （五）新生儿麻疹
    胎儿出生前几天母亲患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎及密集的皮疹。
   
    （六）成人麻疹
    全身症状较小儿为重，麻疹粘膜斑往往与皮疹同时出现，或迟于皮疹出现，皮疹多密集，约70-80%患者出现肝功能损害，但并发细菌感染者少见。孕妇患麻疹可发生死胎。

麻疹并发症
   
    一、肺炎
    麻疹病毒感染常波及肺部，在患病早期X线检查约一半以上有肺部变化，如肺门淋巴结增大，肺纹理增粗，双肺过度充气，可见小片状浸润，疹退后消失较快，继发细菌或其他病毒感染的肺炎为麻疹是常见的并发症，也是麻疹死亡的主要原因，约占麻疹死亡病例的90%以上。多见于5岁以下的小儿，大多发生在出疹期，全身中毒症状严重，有高热、咳嗽、气急、唇指发绀。肺部啰音增多。X线检查可见大片融合病灶。金黄色葡萄球菌感染尤其易并发肺脓肿、脓胸或脓气胸、心包炎等。若病程迁延不愈，可导致支气管扩张。
   
    二、喉炎
    麻疹病程中的轻度喉炎，为麻疹的自身症状之一，预后良好。继发性喉炎多由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌引起，有声嘶、犬吠样咳嗽、吸气样呼吸困难（可见三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）。严重者有面色苍白、紫绀、气促、烦躁，如不及时抢救，可因喉梗阻引起窒息而死亡。
   
    三、心血管功能不全
    多见2岁以下小儿，由于麻疹毒血症，或并发肺炎、高热、缺氧、脱水等常导致心功能不全。临床表现为气急、烦躁、面色苍白、紫绀、四肢厥冷、脉细速、心音低钝，皮疹不能透发或突然隐退，肝脏可急剧肿大，心电图检 查有低电压、T波改变、传导异常等。少数病人有心肌炎或心包炎。
   
    四、脑炎及亚急性硬化性全脑炎
    麻疹脑炎的发病率为0.01-0.5%，主要为儿童，多见于出疹后2-6日，目前认为麻疹脑炎主要由麻疹病毒直接侵犯脑组织所致，因多次从脑组织或脑脊液中培养出麻疹病毒，但免疫学机理仍不能完全除外。临床表现为高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥及强直性瘫痪等。脑膜**征和病理反射征阳性，脑脊液细胞数增加（多为单核细胞），蛋白质增加，糖正常，少数脑脊液亦可正常。病死率约15%，多数经1-5周恢复，部分病人留有智力障碍、瘫痪、癫痫、失明、耳聋后遗症。
   
    亚急性硬化性全脑炎很少见，是麻疹的远期并发症，表现为亚急性进行性脑组织退行性病变。脑组织中能分离出麻疹病毒，血清和脑脊液的麻疹抗体持续阳性。可能是在婴幼儿时患麻疹后，麻疹病毒在脑组织中长期隐伏所引起的病变，其潜伏期约2-17年。因接麻疹活疫苗后而发生者则潜伏期较短，平均3.3年。患者逐渐出现智力减退，性格异常，运动不协调，各类癫痫发作，视觉、听觉及语言障碍，最后出现去大脑强直而死亡。
   
    五、肝损害
    多见于成人患者，其发生率为31-86%，重症麻疹患者，肝损害尤甚。肝损害多见于麻疹急性期，即病程的第5-10日，临床表现可有厌食、恶心、腹胀、腹痛、乏力及黄疸等。肝脾肿大，血清酶增高。肝功能大多于2-4周内恢复正常，个别患者可持续半年左右。
   
    六、其他并发症
    营养不良，如维生素A缺乏症可出现角膜软化，导致穿孔、失明；B族维生素缺乏可致口腔炎；结核病复发或扩散引起粟粒性肺结核及结核性脑膜炎等，需加以注意。

麻疹诊断和鉴别诊断
   
    一、诊断
    （一）、临床诊断
    典型麻疹依据流行病学资料及临床表现即可诊断。易感者在2-4周内有麻疹接触史，出现发热、咳嗽、喷嚏、流涕、结合膜充血、流泪等症状，应疑及麻疹，如出现麻疹粘膜斑即可诊断。出疹后根据皮疹特点、出疹顺序及皮疹分布情况也容易作出诊断。疹退后有脱屑和色素沉着在恢复期有诊断意义。
   
    （二）、实验室检查
    1、血象：白细胞总数前驱期正常或稍高，出疹期稍减少，淋巴细胞相对增多。
   
    2、鼻咽部涂片或尿沉渣染色找多核巨细胞，在出疹前后1-2天即可呈阳性，病程第一周阳性率可高达90%左右，具有重要参考价值。采用免疫荧光法可查到麻疹抗原，可作为早期诊断的根据。
   
    3、血清抗体检测：采用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测患者血清中麻疹抗体，在发病后2-3日即可测到，可作为早期特异性诊断方法。血清血凝抑制抗体，中和抗体和补体结合抗体检测，恢复期上升4倍以上方有诊断意义，只能作为回顾性诊断。
   
    4、麻疹病毒分离：取早期病人的鼻咽分泌物或血液中的白细胞接种于猴肾、人胚肾或其他敏感细胞，可分离到麻疹病毒，但阳性率减低。
   
    二、鉴别诊断
    （一）、风疹
    皮疹类似麻疹，发热及上呼吸道症状轻，无麻疹粘膜斑。发热1-2日出疹，迅速于全身，1-2日内消退，不脱屑，不留色素沉着。耳后、枕后、颈部淋巴结常肿大。常无并发症，预后良好。
   
    （二）、幼儿急疹
    多见于婴幼儿，1岁以内为主。高热骤起，持续3-5日，无其他明显症状，热退后出现皮疹，呈散在性的玫瑰色斑丘疹，在躯干为多，疹退后不脱屑，无色素沉着。
   
    （三）、猩红热
    前驱期发热、咽痛明显，1-2日全身出现大头针帽大小的红疹，疹间皮肤充血呈一片猩红，压之褪色，疹退可见大片脱皮。白细胞总数及中性粒细胞增高。咽拭子培养可检查到A组溶血性链球菌。
   
    （四）、药物疹
    皮疹形态不一，有类似麻疹者。出疹前有磺胺、**类、水杨酸盐或青毒素等药物史。此外可根据皮疹形态、痒感、在摩擦及受压部位皮疹较多的特点，停药后皮疹可逐渐消退，病程中缺乏呼吸道卡他炎症及麻疹粘膜斑等特点进行鉴别。
   
    （五）、肠道感染
    柯萨奇病毒及埃可病毒感染时常伴有皮疹，应根据其临床特点加以鉴别

麻疹治疗和预防  
   
    一、治疗
    麻疹的治疗重点在加强护理、对症处理和防止并发症。
   
    （一）、一般治疗和护理：
    合理护理是促进病情恢复的重要措施，保持室内空气新鲜，室温和湿度适宜。注意口、鼻、眼、皮肤的清洁，如结合膜炎可用4%硼酸溶液或生理盐水清洗，再涂红霉素或四环素眼膏，防止继发感染。及时清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通畅。给予足够水分及易消化富有营养的食物，切不可忌口。
   
    （二）、对症治疗
    发热39.5-40摄氏度以上者可酌情使用退热剂，剂量宜小，以免骤然退热引起虚脱。烦躁时可适当给鲁米那、非那根、安定等镇静剂。剧咳时可服适量的镇咳剂，并行超声雾化吸入，每日2-4次。有角膜干燥或混浊者肌注维生素A。无并发症者不需要使用抗生素。
   
    （三）、并发症治疗
    1、肺炎
    治疗同一般肺炎，疑为细菌感染时应选用1-2种抗菌药物，或参考致病菌种类及药物敏感试验选用有效药物。常见致病菌为肺炎球菌，一般先用青霉素治疗，用量为每日（10-20）万u/kg，静脉或肌肉注射。疗程至体温正常后5天，肺部啰音基本消失后停药。高热中毒症状严重者，可短期应用强的松每日1mg/kg，或氢化可的松每日5-10mg/kg，2-3日后病情好转即可停药。缺氧者可吸氧，进食少时可静脉补液，总量及钠量不宜过多，速度宜慢，以免增加心脏负担。体弱、病重、迁延不愈者可多次少量输血或血浆，小儿每次10ml/kg。
   
    2、喉炎
    保持安静，烦躁不安时及早用镇静剂，并给雾化吸入（每100ml雾化液中加氢化考的松10mg，**1mg），每1-4小时1次。选用1-2种有效抗生素治疗。重症病人应同时应用大剂量皮质激素，以控制炎症，减轻喉部水肿，如氢化可的松8-10mg/kg由静脉缓慢推入，或用**每次2.5-5mg，24小时内用1-3次。有呼吸困难者可吸氧。有三度喉梗阻者，应立即作气管切开。
   
    3、心力衰竭
    心力衰竭时应及时使用快速洋地黄类药物，如毒毛旋花子甙K，每次用7-10ug/kg，以10%葡萄糖液10-20ml稀释后缓慢静注，必要时4-6小时重复一次。或用毛花甙丙30-40ug/kg，首剂用总量的1/3-1/2，用10%葡萄糖10-20ml稀释后缓慢静注，余分1-2次，必要时可间隔4-6小时后注射。周围循环衰竭者按感染性休克治疗。
   
    二、预后
    麻疹的预后与患者的年龄大小、体质强弱及有无其他疾病和并发症有关。其中以年龄因素最为重要，2岁以下小儿易并发肺炎，病死率约为10%左右。死亡病例中婴幼儿占80%，尤其是体弱、营养不良、佝偻病、活动性肺结核及免疫低下者预后更差。重型麻疹或并发肺炎、喉炎、脑炎和心功能不全者预后不佳。
   
    三、预防
    （一）、控制传染源
    对麻疹患者应做到“三早”，即早发现、早隔离、早治疗，并做好疫情报告。确诊者应隔离到出疹后5日，并发肺炎或喉炎应延长到出疹后10日。易感者接触麻疹后应隔离检疫3周，已被动免疫者隔离4周。检疫期每日进行晨间检查，及早发现病人，及时隔离治疗。
   
    （二）、切断传播途径
    流行期间避免带易感者到公共场所或探亲访友。患者住过的房间应开窗通风1小时，病儿衣物用后须曝晒或肥皂水清洗。密切接触病人的家属及医护人员，离开始须在户外停留20分钟，方可接触其他易感者。
   
    （三）、增强人群免疫力
    1、主动免疫
    接种麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的主要措施。目前我国初次免疫对象主要为8个月以上未患过麻疹的小儿。剂量为麻疹减毒活疫苗0.2-0.25ml皮下注射。接种后12天左右出现血凝抑制抗体，1个月达高峰，阳性率可达95-98%，2-6月逐渐下降，但仍维持一定低水平，部分儿童于4-6年后消失。一次接种保护率可达90%以上，但数年后也有患麻疹者，因此有人主张在初种4-5年后，或在12月龄特别是6月龄以前接种者可再接种1次。什么时间应该加强免疫，只有通过免疫成功率和人群免疫水平的血清学检测才能决定。我国计划免疫程序规定复种时间为7周岁。
   
    易感者接触麻疹病人后2日内接种麻疹减毒活疫苗，仍可预防麻疹发病。若在接触2日后接种，则防止发病的可能性极少，但可减轻症状并减少并发症。故在麻疹流行时及时为易感者广泛接种麻疹减毒活疫苗，可望控制麻疹流行。
   
    疫苗接种后一般反应轻微，少数接种者可于5-14日出现低热（约1-2日即退）。有时伴有短暂稀疏皮疹和全身乏力。
   
    接种禁忌证为孕妇、急性发热病、过敏体质、活动性肺结核、白血病、恶性肿瘤等。注射丙种球蛋白者，需于3个月后才能接种麻疹减毒活疫苗。
   
    2、被动免疫
    体弱、患病、年幼的易感者接触麻疹后，可采用被动免疫以预防发病。在接触病人后5日内注射足量被动免疫制剂，可有保护作用，接触病人6日后注射，可减轻症状。目前常用人血丙种球蛋白3ml肌注，或胎盘丙种球蛋白3-6ml。免疫有效期3-4周。

   这个帖子有些典型的麻疹图片，希望结合学习一下，共同提高----苏先生
https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... &extra=page%3D1

[ 本帖最后由 苏先生 于 2007-5-2 22:16 编辑 ]

溫**手

谢谢提供
这么多年就见了一个麻疹。

s****0

这么多年就没见一个麻疹。

苏*生

{MOD}，由于工作时间短，经验少，没有遇见过麻疹的今天在***上见了几个图片，学习了

猪***猪

这么多年来，麻疹见过三例，均不是典型的病例，而且科氏斑也见得少，年轻医生容易误诊。

深***海

谢谢,复习了,从去年11月到今年4月份,我们这儿出现麻疹,进行紧急麻疹减毒活疫苗预防接种,但是接种后的儿童仍然出麻疹,为什么呢????:(