【转贴】呼吸的阶梯化管理——狭义白金十分钟急救基础技术介绍

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呼吸的阶梯化管理——狭义白金十分钟急救基础技术介绍
                           何忠杰
   【关键词】 急救； 白金十分钟； 气管插管； 气管穿刺； 气管套管           
    狭义急救白金十分钟是指伤病者到达急诊科后的头10分钟，对于急危重症患者的抢救中，如何解决液体复苏和呼吸道通畅是这10分钟内的主要治疗目标，其目的就是避免那些出血、窒息导致的早期死亡。为达到这个目的，应该从基础止血等措施着手，但更重要的内容是临床上一般地、常规地建立静脉通路进行液体复苏、建立呼吸通路有效地避免窒息就成为狭义急救白金十分钟内急诊医师的两大急救技术和能力，作者把它们强调为急诊医师的“看家本领”，即在这方面要强于任何其他科室的医务人员。本文就呼吸通路建立的方法做一介绍，以期大家重视。
    1  呼吸道的建立和阶梯化管理原则
    1.1   评估和判断     对严重创伤病人依然要靠：一看胸部运动是否同步，动度正常；胸腹部肌肉活动，是否有协同肌肉参与呼吸，有无负压的伤口；是否有血迹、粉红色泡沫痰，唾液是否多，是否有胃内容物；颈、口、下颌、颜面、牙齿，胸部有无锐器伤。二听语音质量、呼吸音、听腹部有无进气相的喘鸣，哮鸣音为进气相还是呼气相。三感觉：用面夹感觉气流，用手感觉胸部呼吸动度、皮下气肿，气管位置等。四检查：对口咽部的检查决定对病人是否使用气道管理，如果使用气道管理，选择气管插管或是气管切开。
    急救白金十分钟的技术基础是顺利的气管插管可在数十秒到1～2分钟内完成操作，顺利的有创气管扩切术可在1～2分钟（90秒以内）完成。这些临床上已经做到。对呼吸系统进行阶梯化管理是较为可行而有益的急诊管理模式。是指按呼吸功能不全的不同程度，采用不同侵入程度的支持手段达到呼吸支持的目的。呼吸支持的阶梯化管理分为：无/有创伤类、四个阶梯、13类方法。
以下将图1的分类方法阐述，第一、二阶梯为无创方法；第三、四阶梯为有创方法。1～5为上呼吸道支持方法；6～9为有下呼吸道支持方法。
    1.2  阶梯化管理与跨越阶梯的组合应用     呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者。因此，根据病情可以满足呼吸支持效果时，应尽可能采用低阶梯内的、无创的、上呼吸道支持方法。同时要做到病情加重时的上一阶梯的方法准备。部分内科疾病所致呼吸功能不全可适用阶梯逐步升级原则。影响升级的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病发展趋势等；呼吸衰竭的标准对于决定呼吸支持阶梯升级很重要，但不是唯一标准，原发疾病的性质决定了一些特殊疾病则又需要进行跨阶梯组合使用方法：①对于呼吸心跳停止的患者第二阶梯方法6是首选；②呼吸道烧伤的患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯方法8/9，以防止呼吸道焦痂脱落导到窒息死亡，并不是以呼吸衰竭为准；③神经系统严重创伤或严重卒中的患者，也应该由第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法4、5而进入第三阶梯方法8，应慎重采用方法6；④衰弱的内科疾病患者也应该多采用第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法4、5，可在循环稳定后进行第二阶梯方法6或第三阶梯；⑤哮喘患者在呼吸机支持时多采用方法6，并可延长插管时间，避免气管切开。其它阶梯视情况作为下一步准备。
    跨阶梯原则：呼吸阶梯化管理是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立上由***的阶梯所组成，是按一定的顺序进行，各阶梯相互关联，迅速展开和完成。在具体临床应用中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化的思路，灵活准确地把握住关键性首选措施；尤其在急诊常见的内、外科急危重病患者的抢救中，进行阶梯化的、跨阶梯的呼吸支持方法。
    2  建立气管插管的方法
    建立呼吸通路的方法有非创伤类与有创伤类，本文重要介绍气管插管与气管穿刺导入气管套管术。
    2.1  气管插管术    分为经鼻气管插管和经口气管插管术。气管插管有保持气道、保护气管不误吸返流的作用，多用于急救或途中转运等紧急情况的急救与处置。
    适应证：（1）呼吸衰竭：缺氧、呼吸性酸中毒；（2）心血管功能不稳定：低血压、心律失常；（3）上气道梗阻；（4）昏迷；（5）头颅外伤；（6）严重面部烧伤；（7）吸入胃内容物；（8）其它一些需要置管情况：颈椎损伤。
禁忌证：（1）窒息：呼吸暂停，盲插困难；（2）心脏骤停：因操作费时；（3）出血素质或凝血机制异常；（4）严重面部创伤。
         **：仰卧位，颈部（颈椎）稍放松，头后仰，垫枕。
         步骤：对自主呼吸的病人（其他需要在直视下经口或经鼻置管）。
   （１）导管的选择：应选择柔软的套管，通常准备估计大小的管及稍小一号的管各一根。儿童如果管径小于5.5 mm，可选择无套管的导管。
   （2）导管的准备：在水中膨胀气囊，检查套管的气囊是否漏气；润滑套管。
   （3）移除面罩。
   （4）麻醉鼻粘膜和鼻咽部：选择通气功能好的鼻孔（通过交替堵闭鼻孔进行试验）双鼻孔均喷洒10%利多卡因或4%{MOD}浸沾长柄棉棒应用6～8根棉棒直接插入鼻咽部，放置3分钟后移去。可插入鼻咽导气管以确定通过通畅后拔出。
   （5）经鼻插入气管插管：洞斜面朝外持管，从下鼻道稳步轻轻插入，进入鼻咽部，注意从导管末端听呼吸音，在吸气时快速推进通过声带。如果插入困难，可以在喉镜经口的引导下，在直视下插入气管。
   （6）确定导管位置适当：固定导管，检查导管末端持续存在呼吸音，并且不能发声。
连接正压氧气管，吸入100%纯氧给予周期性正压，确定胸扩双侧动度是否一致及听诊确定双侧呼吸音是否相同。
    若为经口插入，则在喉镜的引导下，充分暴露声门情况下，将导管插入气，如果角度较大，可以气管插管内放置导丝。也可以在助手帮助下按压甲状软骨。这些均有助于插管成功。
   （7）气囊注气：使正压通气时无气体返流即可。
   （8）固定套管。
   （9）确定导管与接头连接紧密，在导管出鼻孔处缠绕固定于颊部。
   （10）将导管与呼吸装置连接。
    拔管法：（1）确定呼吸功能正常；（2）仔细吸净气管内分泌物；（3）仔细吸净口腔与鼻腔内分泌物；（4）放松气囊，同时吸净口腔及患者咳嗽的分泌物；（5）缓慢拔出气管插管；（6）拔出气管插管后要吸气，并观察4～6小时的呼吸情况变化。
并发症：（1）局部损伤，鼻出血。原因：操作过度粗暴或导管选择不合适导致鼻粘膜划伤。预防：操作轻柔，选择合适导管。凝血异常或鼻咽部解剖异常不要进行该操作。（2）心律失常及心跳停止。原因：缺氧或高碳酸血症增加迷走神经或交感神经的兴奋性。预防：插管前给予充分给氧和通气，避免低氧和高碳酸血症。（3）吸入胃内容物。原因：呕吐或胃内容物随吸气被动返流。预防，尽可能缩短面罩给氧时间，因为有胃扩张的危险；插管时避免腹部加压；插管时操作迅速；避免对清醒的病人重复**以防引起呕吐。（4）导管插入食道。不能完全避免，插管时如果从导管听不到呼吸音则轻轻拔出导管一段后再前进。（5）导管插入支气管。原因：导管插入太深，通常插入右主支气管。预防：气囊刚通过声带即可固定牢固，固定位置在导管出鼻腔处。
    气管插管如在呼吸骤停患者最容易成功，从插入喉镜开始计时，可以在10余秒，30秒左右完成。在其他患者情况不同时间也不完全相同，不再赘述。
    2.2  气管穿刺导入气管套管术   目前较先进的气管切开的方法为气管穿刺导入气管套管法，它可在90秒、甚至更短的时间内就由操作熟练医师完成。其操作原理与大静脉穿刺的方法十分相似。所用器械为PORTEX生产，操作图引自该说明书。笔者等在临床上使用了200多例病人，效果确切，尽管大范围的使用例数还不多，但临床使用后的现有经验足以说明它在临床的使用前途远大。
    近年来，国产的器械如益心达产品也可以达到同样的效果，并在配备上更具有选择性。在费效比上还占有优势。对于急诊科医师，应该在产品上要善于吸收不同器械的特点，完善丰富自己的技术和能力，以确保在不同条件下均可以完成的抢救目标。
    现简述操作方法：                    
    方法：
   （1）部位：在胸骨上窝上3~4 cm处，颈部长度足够时可适当上移，但要注意在甲状腺下。
   （2）局麻：用1~2%的利多卡因10 ml于选择部位做皮肤浸润麻醉，并沿入路做浸润麻醉，刺入气管后推注3~5 ml的药液；全身亦可给予杜非半量。
   （3）在选择部位横行切开皮肤2 cm，用有外套管的针具穿抽2 ml液体，与气管呈45角刺入气管，刺入气管指征为回抽有气体溢出，然后拔出穿刺针留下外套管（图2-1）。
   （4）从外套管内送入钢丝，病人可有咳嗽反射或无，插入导丝深度不少于10 cm，然后退出外套管，保留导丝（图2-2）。
   （5）用配套扩张器沿导引钢丝旋转送入扩开软组织，直达气管腔内，进入气管后，扩张器与气管长轴呈45度角。在此方向上可反复退、进2~3次，利于扩张软组织创口，便于扩张钳导入，然后退出扩张器(图2-3)。扩张器进入气管或从气管拔出后，有自主呼吸的病人可从穿刺处溢出气体，甚至把血液或痰液喷溅到术者身上。
   （6）用专用扩张钳套住导丝，沿导丝通过扩开的软组织通路导入扩张钳。在进入气管时要逐步改变角度以适应钳顶端与气管垂直，进入气管后，钳子向头部移动使钳子顶端与气管平行(图2-4，2-5)。
   （7）进入气管后把钳子打开，继续扩大穿刺口大小至可导入要求的气管导管为止，然后逐步后退扩张钳至气管及气管外软组织进行扩张，扩口直径在1.5~2.0 cm左右即可,然后拔出扩张钳(图2-6)。
   （8）沿钢丝导入专用气管插管到气管内，进入气管后有“落空感”，然后迅速拔出气管插管内栓及导丝（图2-7）。
   （9）检查气管是否有气流存在，在确定进入气管后，把气管插管固定牢靠。后续程序同常规气管切开术。
    优点：（1）简单，用时少：常规气管切开多由术者与助手共同完成，常需用15~30 min才可完成，与之相比，本技术只需单人操作；从切开皮肤计时，2~10 min即可完成，多数操作在3~5 min完成。可为需行气管切开的患者赢得更好的抢救时间和机会。（2）出血少：由于该操作切口只需切开皮肤，且操作范围小，所以对血管和组织的损伤小，出血少到仅需1块纱布粘血；而其它的操作多为钝性扩张和分离。（3）无副损伤，切口损伤小：由于操作范围小，对其它的组织涉及少，故损伤小；切口愈合快，疤痕小于常规气管切开。（4）拨管后愈合时间较常规切口短。
    缺点：（1）操作中对于甲状腺的损伤可能较常规切开方法要多，可降低穿刺点尽力避免，我们的病例中没有发现因甲状腺损伤而出现甲状腺功能障碍的相关临床表现。（2）尽管切口较常规切开要小得多，为达到皮肤对合好，仍需二期缝合。（3）对于一些颈内动脉或静脉畸形的病人，如该血管走行于气管之前，有可能不及常规切开方法在直视下可以避开，这是该方法潜在的最大危险，处理这种情况，可在早期局部麻醉时用小针试穿和穿刺气管时加以鉴别。
    呼吸的管理较为重要的是对急危重症的患者整体情况的把握，并对呼吸系统功能情况正确判断。为了把握技术应用要点，在判断时要注意这几个方面：原发创伤、疾病是什么？呼吸功能的发展趋势是什么？速度如何？目前呼吸功能适合采用什么等级？在这个等级内哪个方法对病人最适合？如果患者呼吸情况加重，下一个阶梯应该选择什么？
    总之，呼吸的管理需要综合判断，并做到有理有决断。而这些要求在于把它当做急危重症抢救的“看家本领”的标准。

作者单位：北京 100037，[根据相关法规进行屏蔽]总医院第一附属医院急救部
作者简介：何忠杰，男，主任医师

李*林

谢谢，好学习。认真工作

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学习。好东西！:victory: