【推荐】抗结核药的不良反应 、预防及肝损处理

s****o

常用的抗结核药物

1、异烟肼（INH，H）
对结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，是全效杀菌药。可杀灭细胞内或细胞外的结核分枝杆菌。可杀灭快速增殖和慢速增殖的结核分枝杆菌。
异烟肼的不良反应
1）末梢神经炎  
2）中枢神经系统障碍  
3）肝损害  
4）过敏反应  
5）其它少见的不良反应
6）急性中毒解救

2、利福平（RFP，R）  
对各种无论细胞内或细胞外，任何生长环境、生长状态的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是一种完全杀菌药。对间歇生长的菌群具有比H更强的杀菌作用。  
利福平的不良反应
1）肝毒性  
2）过敏反应  
3）类流感样综合征  
4）胃肠道症状  
5）类赫氏反应  
6）偶致胎儿畸形  

3、吡嗪酰胺（PZA，Z）  
对人型结核分枝杆菌有较好的抗菌作用，而对其他非结核分枝杆菌不敏感。在酸性环境中有较强的杀菌作用，在PH5.5时杀菌作用最强，对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核分枝杆菌是目前最佳杀菌药物。  
吡嗪酰胺的不良反应  
1）肝脏损害  
2）胃肠症状  
3）痛风样关节炎  
4）过敏反应
5）偶可引起溃疡病发作，低色素贫血及溶血反应。
  
4、链霉素（SM，S）
为氨基糖苷类的广谱抗生素，具有较强的抗结核分枝杆菌的作用。因仅对吞噬细胞外的结核分枝杆菌具有杀菌作用，为半效杀菌药。可渗入胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔等体液中，但难以透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液中浓度虽略有增加但尚难达到有效浓度。  
链霉素的不良反应  
1）对第八对颅神经的毒性作用  
2）肾毒性  
3）神经肌肉阻滞  
4）过敏反应  

5、乙胺丁醇（EMB，E）
右旋体乙胺丁醇对结核分枝杆菌有较强的抑菌作用，对其他细菌和病毒则无抑制作用。E仅对各种生长繁殖状态的结核分枝杆菌有作用，对静止状态的细菌几无影响。对耐H、S的菌株仍有效，联合应用H、R、S、Z则有延缓产生耐药的作用，与其他抗结核药物无交叉耐药。  
乙胺丁醇的不良反应  
1）视神经损害  
2）末梢神经炎  
3）过敏反应  
4）胃肠道反应  
5）偶见肝功能障碍、高尿酸血症、精神障碍、粒细胞减少、低血钙等  。


抗结核药物不良反应处理原则

化疗中必须严密观察各种药物所致的不良反应，并依据临床情况及时进行客观指标的复查，一旦出现异常予以相应处理。
1、轻微反应者，可遵循医嘱对症治疗并于严密观察下继续用药或暂时停药。
2、严重反应者，立即停用抗结核药物，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失。
3、对任何表现形式的药物过敏反应，及导致各种脏器中毒损害时，停用相应药物并更改治疗方案。

抗结核药物不良反应的预防措施

（1）详细询问病史：有无对药物、食物过敏史，有无对抗结核药物副反应史，有无癫痫、精神病既往史和家族史。既往的肝肾病史及肝肾功能以及女性病人有无怀孕等。
（2）医护人员要熟悉各种抗结核药物可能产生的副反应，严格掌握适应症及禁忌症。每次治疗及就诊时均要仔细询问有无药物副反应。并预先告诉病人可能发生的副作用，一旦发生及时通报医务人员。（保持电话联系）
（3）化疗前常规检查肝、肾功能及乙肝全套（两对半等），对曾经使用抗结核药物发生过肝、肾功能严重损害的病人，严禁使用同类药物。
（4）对已有肝损者（酗酒、乙肝大、小三阳；ALT＞正常上限2～3倍，早期肝硬化；急慢性肝炎），尤其近期使用抗结核药物发生过肝损者，对肝脏毒性大的药物：如：氨硫脲、P、R、Th、Z等不宜使用，改用其他药物，加强保肝治疗，（肝太乐、联苯双酯、复方益肝灵、肌苷、护肝片等），并劝其戒酒，严密观察。
（5）对听力异常及肾功能损害、老年人、孕妇及婴儿，禁用氨基糖苷类抗生素；癫痫、精神病慎用H及环丝氨酸；胆梗阻、怀孕3个月以内的孕妇禁用R；视力减退，儿童禁用E。
（6）使用过程中，尤其在头2个月（强化期）中，应加强肝、肾功能、尿及有关血液方面的检查，一旦发现副反应及时处理。
（7）使用以下药物重点定期检查的有关内容：
  1）Sm、K、卷曲霉素、丁卡、紫霉素：听力检查及平衡试验；
  2）E：视力、视野和红/绿色感检查；
  3）TH、Z、R、氨硫脲等：每月肝功能检查；
  4）K、AK、喹诺酮类等：定期尿检查；
  5）R、氨硫脲：WBC计数（WBC、血小板 等）；
  6）Sm：使用前做皮试；
  7）方案更换、药物副反应的处理，最好由专家中心或科室集体讨论制订；
  8）目前，大多采用板式组合包装药，其药品种类与剂量固定，因此，对老年人、儿童、女性、营养不良（或低体重）、嗜酒、***等人群应特别关注，这类人易出现肝损害，用药应密切注意，必要时可以改用单剂药，并适当控制用药剂量。


不良反应发生率排序
胃肠道反应，肝损害，关节损害，神经系统反应，过敏反应，血液系统反应，肾损害等。
其中以胃肠道反应所占比例较大，肝损害最为重要，其它不良反应极少见，肝损害除药物因素外，还与病人自身肝脏有无潜在疾患有关。

抗结核药物致肝损害及处理
1、药物性肝损害，抗结核药占第三位  为8%～13%。
（抗生素  第一位  占24%～26%
解热镇痛药 第二位  占5%～19%）
  依次为R→TB1（氨硫脲）→1321（丙硫异烟胺）→Z→P→H，80%发生于用药后1－7周内。
  抗结核药物联合应用是化疗的基本原则，但联用，尤其是H、R、Z合用易引起肝脏损害，发生率为15%～30%。
2、抗结核药物所致肝损害缺乏特异性，有些出现：
   1）典型肝炎表现：恶心、厌油、乏力、黄疸、肝区痛、肝大。另一些则
   2）全无症状：只是肝功能检查时发现异常。
  临床上分为：
       a)肝炎型：ALT明显↑，大多数停药，短期恢复，少数纤维化：肝硬化，个别急性肝萎缩。
       b)胆汁郁滞型：胆红素↑AKP（碱性磷酸酶）↑Tch↑ALT↑
       c)混合型：兼有两者改变。
H、R、Z、P引起肝炎型，胆汁郁滞型，1321引起肝炎型，TB1多引起脂肪肝。
3、药物性肝损害诊断
    1）有应用抗结核药物史；
     2）可有肝炎的症状和体征；
     3）肝功能异常；
     4）除外其他原因引起的肝炎，尤其是病毒性肝炎与其他药物肝炎；
     5）再次用同类药物攻击，可诱发症状复现，但不宜应用，因对患者有一定的危险性。如有必要进行，必须征得患者同意，并在严密监护下进行。

几点说明：

1）H+R+Z的肝损害与H+R相似，Z不增加肝损害。换句话说，H、R、Z短化方案的肝损害，并不比不含Z的治疗方案高。
2）若肝功能异常合并两对半异常或原肝脏有疾患时，可选用对肝无明显影响的氨基糖苷类（S、AK、卷曲）、E和氟喹诺酮类（O、V）。
3）对肝损最大的是R，次之是H，凡是老年人，有肝病史、血吸虫病史和酗酒者，在初治开始阶段，即用L替代R，可减少肝损，L具有高效、长效抗结核作用及低毒效果。
4）预防性使用保肝药物可降低抗结核治疗过程中肝损的发生率。
5）低体重病人治疗时应注意掌握“适量”原则。江西大部分结核病人体重偏低，应避免药物过量而致不良反应。目前使用的组合药包装剂量较大，体重低于55kg，易出现不良反应，建议国家提供一定数量的可分装药品，以满足“适量”原则的要求。
6）采用间歇疗法比每日用药不良反应发生概率要高，有的反应还相当严重，导致病人难以坚持治疗，给督导带来一定的困难。
7）针对最为重要的肝损害不良反应，应对项目病人进行常规肝功能检查，同时必要时，签订《结核病化疗前患者/家属知情同意书》，以防发生医疗**。


老年肺结核用药注意事项

1）年龄超过65岁；
2）疗程长、病情重、恢复慢、并发症多及多脏器受损等；纤维空洞多，病变多，肺气肿多及耐药多特点；
3）老年人免疫功能减退，免疫治疗应常规使用；
4）适当的营养支持疗法对老年肺结核治疗起到重要作用；
老年肺结核用药注意事项
5）酌减抗结核药物剂量。R 0.3  H 0.2  E 0.75  Z 1.0/每日剂量；

6）在药物的选择上，应个体化；建议使用化疗方案：2HL2EV/10HL2E ，治疗老年初治涂阳肺结核，减少药副，提高疗效。

7）行1～2月的诊断性抗结核治疗。

狗**草

（7）使用以下药物重点定期检查的有关内容：
  1）Sm、K、卷曲霉素、丁卡、紫霉素：听力检查及平衡试验；
  2）E：视力、视野和红/绿色感检查；
  3）TH、Z、R、氨硫脲等：每月肝功能检查；
  4）K、AK、喹诺酮类等：定期尿检查；
  5）R、氨硫脲：WBC计数（WBC、血小板 等）；
  6）Sm：使用前做皮试

[ 本帖最后由 狗尾小草 于 2007-1-1 19:50 编辑 ]

s****o

小草，你那里的SM怎么不用皮试的啊？:L

狗**草

SM的说明书和药典都没有明确规定说要皮试，但是药书上面说SM用前应皮试（该书的青霉素是须皮试）。
我们用SM不皮试。怕怕捏~~

内**王

简洁明了

w****t

谢谢

s***w

:lol: 9494  我们也不皮试啊！ 我刚才看了还疑问呢  原来是这样啊 哈哈

i****3

很好！！1:victory: :victory:

x****2

谢谢分享，很实用哦。