病历讨论 胸痛２月，心悸，气急半月

人**样

患者男，４０岁，已婚，工人，湖南人．因胸痛２月，心悸，气急半月入院．２月前先有左胸牵扯样痛，呼吸，咳嗽时加重，疼痛向左肩放射．１月前疼痛逐渐加重，并感乏力，食欲不振，消瘦，尚能坚持工作．半月前出现心悸，气急，面色苍白，下肢轻度浮肿，卧床不起．当地检查x线＂心肺无异常＂，以胸痛查因收院，住院期间发现肝大，诊断为肝炎，经保肝等治疗无效后转来我院．病程中感畏寒，不觉发热，未测体温，大小便正常．病前七天左侧胸部有碰伤史，无腹痛腹泻史．

人**样

　　体检：体温３７.５，脉搏１３２，呼吸２６，血压８０／６０ＭＭＨＧ．发育良好，营养欠佳，慢性重病容，面色苍白，无紫绀，可平卧．皮肤黏膜无出血点．颈软，颈静脉充盈，甲装腺不大．左肺部第九肋以下叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱，右肺正常．心前区无隆起，心尖搏动不明显，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心律１３２，律齐，无病理性杂音及摩擦音．腹部平坦软．肝位于右肋下２ＣＭ，剑突下７ＣＭ，质中，表面光滑，有触痛．脾未及，无腹水征．关节无红肿，下肢浮肿（＋）．有奇脉．
　　实验室检查：ＲＢＣ２６３万，血红蛋白７８，ＷＢＣ１８，２００，中性９０％，淋巴８％，单核２％．尿（－），大便黄，黏液（＋），白细胞（＋），红细胞（＋），血沉１２７ＭＭ／Ｈ，静脉压２２０毫米水柱．胸透：左下胸透光度减低，少量胸腔积液，右肺清晰，心影向两侧明显扩大，各弧度消失，搏动不清楚．胸片：心影增大，心缘正常轮廓消失，呈滴水状．左侧胸腔积液，右肺野清晰．ＥＣＧ：窦速．血培养（－）　　　　
　　问　１　诊断？
　　　２　诊断依据　

人**样

　入院后从左胸腔抽出黄色浑浊液，李凡他（＋＋），红细胞１０５０，白细胞１１５０，多核８７％，单核１３％．结核杆菌培养（－），涂片未找到细菌及阿米巴原虫，普通及结核杆苗培养（－）．
拟诊结核性心包炎伴左侧胸腔积液．　
开始抗痨治疗，同时用双氢氯噻秦利尿．不知可否？

h****w

一.诊断：急性心包炎并左侧胸腔积液。 二.诊断依据： 1.男性，40岁，胸痛２月，心悸，气急半月，疼痛向左肩放射。 2.呼吸困难，呼吸２６次/分。 3.感畏寒，不觉发热，但未测体温。 4.体温３７.５度，颈静脉充盈，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心动过速，血压下降，肝脏肿大，下肢浮肿，奇脉；左肺部第九肋以下叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱（？）。 5.胸片：心影增大，心缘正常轮廓消失，呈滴水状。 6.胸透：左下胸透光度减低，少量胸腔积液，右肺清晰，心影向两侧明显扩大，各弧度消失，搏动不清楚。 7.胸穿液为渗出液，且红细胞1050，不排除肿瘤性因素。 三.治疗： 1.尽管多为结核性，但目前无特异性感染的依据，可先按非特异性心包炎抗感染、对症及心包穿刺抽液等等治疗，尚不能排除肿瘤性因素。 2.进一步检查：心包穿刺抽液行细胞学检查、细菌培养、找肿瘤细胞、抗酸杆菌等，还可注入抗生素治疗，明确诊断后再调整治疗方案。 3.后期如出现缩窄性心包炎，须早期行心包切除术。

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-10-27 19:32 编辑 ]

人**样

第二天又抽胸水检查为渗出液。第三天心包穿刺抽出黄色浑浊液400ml,考虑为“细菌性化脓性心包炎”，改用四环素静脉滴注，青霉素肌注。以后又隔天心包穿刺抽脓3次，共抽出脓液300余ml,脓液的普通及结核菌培养（－）。经以上抗菌、输血、支持等治疗，体温仍在36.5－38.5'C，精神萎靡，嗜睡，出汗。第六天，行左胸剖胸术，见胸腔内有多量淡黄色浑浊液体涌出，吸净后露出心包，穿刺证实心包积液。切开心包后有大量棕褐色脓液涌出，吸净后见心脏表面露有大量纤维素，心包膈面有脓块，心包壁层厚约0.3cm,脏层附有脓性分泌物。探查心包，见膈面有一圆形裂孔，约3×3cm，通向膈下。术中取心包组织病理检查为慢性炎症，脓液细菌培养（－），涂片找阿米巴原虫（－）。

h****w

1.心包穿刺后考虑是化脓性心包炎，现在的观点是早期行心包切除术并抗生素灌洗引流，全身应用大剂量有效抗生素（最好根据药敏结果）；而不是原来主张的全身应用抗生素并反复心包穿刺或心包部分切除引流治疗。

2.化脓性心包炎多是金葡菌、溶血性链球菌等感染所致，楼主使用的抗生素实在不敢苟同，在没有细菌培养和药敏培养结果的情况下建议使用强效广谱抗生素，另外术中见膈面有一圆形裂孔，约3×3cm，通向膈下，莫非感染来至膈下？不知术中具体探察情况如何，还需进一步检查。

3.目前的结果仍然不能排除结核和肿瘤的可能，心包活检或许有帮助。

z****9

壮年男性,先有左胸牵扯样痛，呼吸，咳嗽时加重，疼痛向左肩放射,应考虑为胸膜炎,而后加重侵犯心包,出现心包炎,前期胸片却未见异常,结合后来手术所见考虑感染来自腹腔?早期应使用广谱抗生素,待药敏试验后改用敏感窄谱抗生素

z****g

不明白