【讨论】【原创】值得讨论的病例！请斑竹决定是否加密！

追***生

患者，男， 44岁
主诉：患者声嘶近1年，近一周痰中带有鲜红色血块（先是血丝），喉咙疼痛只能进流食，期间间断服药，效果不佳，来诊！（别处都是按上感给的药，加上患者也不怎么在意，个别医生也是大意了）
体格检查：患者体重中等，营养良好，皮肤黏膜无黄染，咽部轻度充血！颈部检查，左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛，听诊血管杂音明显，与周围组织无粘连，周围淋巴结未触及肿大。伸舌，伸手无细颤，无突眼，无多饮，多食，等基础代谢明显增高的临床表现。病理反射未引出，余无明显阳性体征！
实验室检查：X线示轻度支气管炎 ，   血RT  无明显细菌或者病毒感染的症状，无贫血。（具体就没记那么多了，单子让患者拿走了）血T3196ng/dl （70-200）T412.7ug/dl（5-13）
TSH0.57uIU/ml（0.5-5.8）
我已经嘱咐患者去了医院！！！
请问大家：诊断？需要做的检查？治疗方法？
斑竹觉的如果有加密的必要，请帮忙要求大家加密！！我会跟踪治疗情况！！及时向大家汇报！！

请大家高分加密(加密300分以上），回答有道理的，加分！不按照规定加密，回答正确也一律不予评分

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-8-25 20:14 编辑 ]

s****3

诊断
1，甲状腺肿，不排除有恶变  (a颈部检查，左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛,b喉咙疼痛只能进流食,c声嘶近1年)
2,肺Ca 并转移压迫喉返神经   (a声嘶近1年,b)痰中带有鲜红色血块（先是血丝），c轻度支气管炎 )
检查
1，T3 T4
2，胸部CT
3，甲状腺彩超
治疗方法
早期先进行消炎，治疗感染，
进一步检查，在明确诊断的基础上，进行治疗，必要时手术[/

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 12:58 编辑 ]

天**星

请楼主提供患者的一般状况，患者发病来的体重有没有减轻？有没有咳嗽发烧、盗汗、关节症状头痛呕吐等？喉咙疼痛——口腔检查的情况什么样？

中***局

一)诊断:喉癌
      依据:1.患者，男， 44岁
               2.声嘶近1年，近一周痰中带有鲜红色血块,喉咙疼痛只能进流食
               3.  颈部检查，左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛，听诊血管杂音明显

     典型喉癌的症状包括声音嘶哑、喉痛，耳痛，呼吸困难或者咳嗽中痰带血。颈部出现肿块也是喉癌常见的症状。

(二)需要做的检查:纤维喉镜.CT.MRI.病理检查等

(三)治疗方法:
      1.非常小的肿瘤可以采用放射治疗或者手术治疗（T1），而手术大多可已经口腔进行来清除肿瘤组织。
    2.较大的肿瘤，包括喉部多处的肿瘤，同样也可以通过放疗及手术。放射治疗的范围要大一些。如果选择手术，做部分喉切除术，经颈部做一个切口，手术时会做暂时性的气管切开术，气管套管在手术后的一段时间内仍然保留。
     3.如果肿瘤的范围很大，扩大手术治疗范围，可能可在颈部做一个永久的造口，以保证喉切除后可以有正常的气道,加颈廓清术,出现肺部转移等远处病灶，必须使用化疗

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 12:58 编辑 ]

f***i

诊断考虑为声嘶查因：食道肿瘤并转移？肺癌并转移？
进一步诊断需要做颈胸部ct mri必要时还要做穿刺检查。还要行纤支镜检查．先无创性再有创的．
治疗方法需要检查清楚再治疗。没有知道乱用药可能更加重病情

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 12:58 编辑 ]

开**医

病例特点：1、男性中年患者，声嘶约1年，痰中带血1周。

                   2、体检：左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛，听诊血管杂音明显，与周围组织无粘连，甲状腺功能检查 正常。

:o诊断：       甲状腺癌？
:P 进一步检查：

   1．通过B超、放射性核素、X线检查可诊断，必要时要行穿刺细胞学检查。放免法测定血清降钙素有助于诊断髓样癌。

    2．本病应与亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺肿、单纯性甲状腺肿相鉴别，通过放免法测血清中甲状腺球蛋白含量及甲状腺功能测定等检查可资鉴别。

:lol:治疗：①手术治疗
      ②内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。
    ③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。
碘131放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和／或手术切除不完全的原发癌

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:01 编辑 ]

w*h

诊断  甲亢 ？ 甲状腺癌 ？
一 诊断与体征
    甲状腺癌早期多表现为甲状腺无痛性孤立结节，近期内结节明显增大，质硬，吞咽时上下移动，经一般治疗不见缩小。晚期可出现颈部淋巴结肿大，耳、枕及肩部放射性疼痛，声音嘶哑，压迫症状如呼吸困难、吞咽困难、Hornt综合症等。当体检触及结节时，要进一步了解结节的数目、边界、活动度及有无压痛、颈淋巴结肿大与否等。一般而言，质地偏硬、缺乏包膜感者诊断为癌的可能性较大。

1  提高甲状腺癌诊断水平，力争术前诊断  甲状腺癌术前能否确诊，是一个很有争议的问题，由于甲状腺结节发生率高(6%)，任何甲状腺疾病 2重视病史与体检，及时发现甲状腺结节与肿大淋巴结；有无声音嘶哑等，同时注意与其他甲状腺疾病鉴别。3  选择必要的辅助检查。B超是甲状腺结节的首选检查方法，可以发现1～3mm微小结节，若呈不规则或低回声，边缘不整，无包膜，与颈淋巴结肿大结节内细小强光点，应高度怀疑为甲状腺癌；测定血清甲状腺抗体(TGAb、TMAb)，排外桥本病，测量基础和应激反应时血降钙素水平，或用Ret蛋白基因突变检测帮助诊断髓样癌，用放射免疫法测周血TgmRNA检测较放射免疫测血中甲状腺球蛋白更敏感 4开展穿刺活检，因鉴别甲状腺良、恶性较困难，细针吸取细胞学检查(FNAC)是首选方法之一  5  快速术中冰冻切片检查  行甲状腺结节手术时常规开展术中快速冷冻切片检查。对于术前开展了FNAC或未确论的甲状腺结节尤为重要，以免手术的不彻底性，一般术中快速冰冻的确诊率在85%～95%；假阳性不足1%，因此可以作为甲状腺癌确诊的指征，而且可初步分类，在甲状腺手术中应常规开展，使病人得到及时诊断和合理治疗，目前在开展的医院中尽可能克服假阴性率(10%)。
治疗
3.1  甲状腺癌手术治疗应彻底  甲状腺癌手术治疗常存在不足，肿瘤残留多40%～50%［7］。主要原因可能为：(1)对甲状腺结节不辨良恶，见肿块就切，而术式常作甲状腺部分切除或仅肿块摘除，造成残留，对甲状腺结节应详细检查，如疑为恶性，一定进行术中冰冻进行确诊；专家们普遍认为，甲状腺癌手术原则为分化癌的原发灶、低危者(T1～2N0)，甚至微小癌都应做患侧叶全切加峡部切除术或双侧次全切除术，而高危者应做近全切除术，双叶癌作全切除术，髓样癌至少做近全切除术，任何甲状腺癌不足一叶切除均认为是非根治治疗。二次手术虽可以补救，但二次手术常因组织粘连、解剖不清、根治常很困难，且增加了病人痛苦。(2)掌握不好对甲状腺癌淋巴结转移的处理，对于颈淋巴结的处理有的不管分期、分型，切不作处理；有的处理也仅限淋巴结切除，使清扫范围不够，不彻底，目前大多数专家共识是：分化癌只有低危者(N0)不作预防性颈淋巴结清扫术。而高危者(N1)应作治疗性改良颈淋巴结清扫术，对较多淋巴结仅作淋巴结摘除疗效差，髓样癌因易早期转移，常规行颈淋巴结清扫术，颈清扫要坚持大块切除术，若有多颗淋巴结转移，并浸润肌肉、血管则不能强调功能，应作经典的根治术，对局部侵犯严重的甲状腺癌，如侵犯气管或食管，可根据侵犯的情况行气管外膜或食管浆膜切除或食管、气管部分切除修补术；主要考虑分化型癌对化疗和放疗均不敏感，而浸润性甲状腺癌所梗阻出血和呼吸困难等是甲状腺癌死亡原因，随着外科技术发展及术后恢复治疗水平提高，甲状腺广泛切除(包括气管、食管的部分切除和重建)并不明显增加手术的风险，残留癌肿越小，切除术后的辅助治疗效果越好［8］。Ⅰ、Ⅱ期癌有骨转移，肺、脑单灶转移时仍可以切除，仍可达到根治目的，最近上海肿瘤医院报道侵犯上纵隔的晚期甲状腺癌作甲状腺癌颈、胸联合根治术后联合放疗，10年生存率仍达46.7%。因此，甲状腺癌不能随意缩小，只有把手术范围定位正确，才能使甲状腺癌(特别是分化型甲状腺癌)治疗效果提高。


　　3.2  甲状腺癌外科治疗要注意适当性  随着外科技术提高，扩大甲状腺癌根治术联合切除气管、食管，甚至联合开胸根治，提高疗效且无严重并发症；但是不必要的扩大切除范围也应考虑，因扩大手术给病人带来不必要伤残和精神痛苦，大量文献表明现在的甲状腺癌治疗作甲状腺全切除所带来的问题很多，致残率高，旁腺损伤率高达15%～24%，需终身服用甲状腺素，颈部畸形，影响生活质量，目前，专家们的共同点是：广泛根治甲状腺术仅适用于双叶癌、多灶癌、有远处转移，需作１３１I治疗的分化癌和某些可切除的未分化癌；而对于**状癌不主张作预防清扫颈淋巴洁，对于滤泡状癌较少淋巴结转移一般不做清扫，即使疑有转移时也应用改良法颈清术，临床证明一般不影响10年生存率，减少并发症，减少颈部畸形，提高病人生活质量。


　　3.3  甲状腺癌的综合治疗  甲状腺癌，不论采取何类手术，但仍是一个全身病，需要辅助内分泌治疗、化疗、放疗的个体化综合治疗措施；分化癌术后内分泌治疗对治疗及预防复发十分重要，大量文献表明**状癌术后不用药物治疗者复发率为51.5%；而用甲状腺素治疗者则为11.2%，用量应用足够量才有效，一般控制在甲状腺片80～160mg范围，可根据TSH及脉率调整用量，131I内放疗也是有效的辅助治疗方法，或１２５I核离子植入，主要用于原发灶切除不彻底、局部复发、有转移、不能手术患者，对未分化癌治疗观点是：手术加化疗及放疗，其5年生存率仍可达到50%。


　　3.4  术后追踪观察与复查处理  (1)甲状腺癌属于浅表肿瘤，术后仔细触摸常可发现早期复发病灶，并进一步检查确诊；大部分病人可获得二次手术机会，仍有很高5、10年生存率；(2)降钙素的测定，术后患者降钙素升高；需临床细致检查，往往提示复发或远处转移病灶存在

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 12:59 编辑 ]

h****w

一.初步诊断：甲状腺癌（晚期）
依据：1. 44岁男性，声音嘶哑病史1年，并痰中带有鲜红色血块1周，咽喉疼痛、进食困难。
          2. 体检：咽部充血，左侧甲状腺结节样肿大2度，右侧轻度肿大，压痛，听诊有血管杂音，无甲亢表现。
          3. 实验室检查：T3、T4及TSH在正常范围。
          4. X线检查：轻度支气管炎。

二.需要做的检查：细针穿刺抽吸细胞学检查、或取活组织检查（慎行，以免加速血行扩散）、甲状腺核素扫描。

三.治疗：甲癌以手术治疗为主，但具体手术范围和方式应根据病理类型、侵入临近组织器官的程度和有无远处转移等来决定，还可根据情况决定是否进行放射性碘治疗

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 12:59 编辑 ]

t****n

一、可能的诊断：
1、肺癌伴颈部转移
  肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；4）侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈痛；5）癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引吞咽困难。此病可能性大。

2、食道癌伴肺部、颈部转移
  食道癌的症状为进行性吞咽困难，最后只能流食，如发生转移，可出现声音嘶哑及肺部症状。此患者有进食困难病史。但是原发性，还是继发性，只能依靠辅助检查了。故此病不排除。

3、甲状腺腺癌伴肺部转移及颈部周围转移
   可侵犯气管、食管、喉返神经，引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。远处转移至肺可引起肺癌症状。此病不能排除

4、甲亢：虽有血管杂音，但其它病史不支持、血T3、T4、TSH正常，故可排除

5 、肺结核：病史不支持，不会出现远处转移表现。故可排除。  

二、进一步检查：
1、甲状腺彩超
2、放射性核素显像检查
3、血清降钙素测定
4、颈椎正侧位片
5、甲状腺穿刺细胞学检查
6、肺部CT平扫或磁共振检查
7、痰细胞学及痰菌检查
8、必要时行支气管镜检查
9、胃镜食道检查
10、食道钡餐检查


三、治疗（确诊后）：手术、放疗、化疗

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:00 编辑 ]

土**豆

肺结核？肿瘤？
声音嘶哑考虑有肿瘤压迫喉返神经，得做CT加胃镜。应该是纵隔肿瘤或者食道肿瘤的可能性大。
查查有无便血。看到底是痰里的血还是食道的

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:01 编辑 ]

涛**号

估计为喉癌
喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：
（一）声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。
（二）咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。
（三）咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。
（四）呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。
（五）颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。
早期诊断很重要。凡是40岁以上的男性，如有声音嘶哑，经3周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。喉部ＣＴ可了解癌的部位及范围。
早期喉癌应与声带息肉、**状瘤及结核等相鉴别。
治疗：对早期局限于声带的Ⅰ、Ⅱ期鳞癌，手术可以得到较好的治疗效果。如果癌超出声带、或声门上癌，主要采取手术与放射综合疗法。如颈部已有淋巴结转移应行颈淋巴结清扫术。
根据病变范围，有些病人可采用垂直或水平半喉切除术，在去净肿瘤的基础上，尽量保留部分喉软骨，达到既根治肿瘤又保留呼吸及发音功能。但有些病人则需作全喉切除术，术中或术后进行发音重建。
低分会员，积极参与讨论，言之有物，给您加分

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:36 编辑 ]

广*

为什么要积分才能看？不公平！！！11

l****g

考虑1.会厌或食道癌，
        2.甲状腺癌（转移）
检查：钡餐X线，甲状腺的B超，或是CT。内窥镜检查并活检。
确诊后尽快手术加放疗，化疗。但估计应属晚期，手术可能并无太大意义。

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:03 编辑 ]

r****7

1.根据临床表现：患者声嘶近1年，近一周痰中带有鲜红色血块（先是血丝），喉咙疼痛只能进流食。
            2.根据颈部检查，左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛，听诊血管杂音明显，与周围组织无粘连。
            3.根据化验：血T3196ng/dl （70-200）T412.7ug/dl（5-13）TSH0.57uIU/ml（0.5-5.8）
诊断：甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）。依据：甲状腺结节，周围器官压迫症状，T3高T4高TSH低
需要做的检查：甲状腺扫描，甲状腺活检
治疗：先服用抗甲状腺药物控制甲亢，然后手术。不愿手术者，可用较大剂量131碘治疗

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:03 编辑 ]

y***7

看不到呀,可惜

@**@

诊断思路：
     患者中年男性，出现声嘶1年，近一周痰中带有鲜红色血块（先是血丝），喉咙疼痛只能进流食。说明患者咽喉部受压，或是喉返神经受侵，有两种情况：
1、咽喉原发疾病     如炎症、肿瘤、结核、息肉等，但患者病程长，一般治疗无效，炎症的可能性不大，结核的可能性了小，因为患者无明显结核中毒症状，无肺结核表现，结核的可能性也不大，所以应该高度怀疑息肉和肿瘤，因其息肉本身和肿瘤可造成压迫症状，可行咽喉镜及活检，但患者有甲状腺肿大的病只，难道与本次病变没关吗？
2、继发性声嘶及咽喉部病变      因为患者有甲状腺肿大的病史，可以对气管及咽喉部造成压迫造成一系统症状，但患者出现痰中带有血丝、血块不能解释，甲状腺肿块是个什么样的肿块？是否为肿瘤转移至咽喉部及声带，从而引起声嘶、咯血的改变？但患者一般情况可，
T3、T4、TSH正常，不好说。
初步诊断：
1、声带肿瘤、息肉？
2、甲状腺肿 （  肿瘤待排）
进一步检查：
1、咽喉镜及活检
2、颈部B超
3、甲状腺穿刺活检
4、碘摄取率，复查T3、T4、TSH
就有等诊断结果出来就才能谈治疗

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:03 编辑 ]

东**年

根据患者的年龄,声嘶近1年，先是血丝,后痰中带有鲜红色血块,喉咙疼痛只能进流食，间断服药，效果不佳.
查体:左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛，听诊血管杂音明显，与周围组织无粘连，周围淋巴结未触及肿大。伸舌，伸手无细颤，无突眼，无多饮，多食，等基础代谢明显增高的临床表现.X线示轻度支气管炎 ,T3,T4正常.考虑以下诊断:
1喉癌  依据年龄 44岁 肿瘤高发年龄段,痰中有血块,喉咙疼痛只能进流质.X线示轻度支气管炎,排除气管肿瘤.
2喉结核 需做相关检查排除.
3甲状腺肿瘤 需组织活检排除

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:03 编辑 ]

永***会

诊断 1、甲状腺癌 伴有喉返神经麻痹  
            2、喉转移
辅助检查：1、甲状腺B超、甲状腺肿瘤标志物、病理活检、颈部CT、喉镜。
治疗方法：手术加化疗、放疗 ]

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:03 编辑 ]

m***b

本例特点：
1、中年男性
2、声嘶近1年，痰中带血，喉咙疼痛只能进流食
3、患者一般状态较好；左侧甲状腺结节样肿大（2度），右侧轻度肿大，压痛，听诊血管杂音明显，无基础代谢明显增高的临床表现。血T3196ng/dl （70-200）T412.7ug/dl（5-13）TSH0.57uIU/ml（0.5-5.8）

诊断：
        桥本氏病？
        
鉴别诊断：1、甲状腺肿瘤  2、肺结核

检查：MCA及TGA检查    B超    细胞学检查

治疗：
原则上应内科治疗，

有如下情况者 建议手术治疗：
①有气管压迫症状； ②近期迅速肿大，有明显的疼痛或压痛； ③单发冷 结节； ④结节合并颈淋巴结肿大或/和声嘶； ⑤怀疑有恶变或并细胞增生活跃

[ 本帖最后由 风中有我 于 2006-9-29 13:02 编辑 ]

风**我

该病例最后经病理切片结果是甲状腺Ca，因楼主考试耽误了回贴的时间，在此我代楼主向各位爱友表示道歉，也对楼主的负责表示感谢。
已经动过手术 现在患者在化疗，具体方案楼主没看到