肠梗阻保守治疗与手术治疗的分界线

a****g

我最近治了几个肠梗阻的病人，全用保守治疗痊愈，我具体说说．
　　一个是个１６岁的男孩．腹痛，腹胀来的．来时检查腹部软，治疗后腹痛没缓解．第二天腹透有液平．发热３９．无排气．腹胀．就下了胃肠减压．血象白细胞２万多．禁食物２天后排气了，发热，腹痛全消失．
　　还有一个，无排气２天，腹透液平多．血象不高，下了胃肠减压，第二天排气．痊愈．
　　对肠梗阻，下了胃肠减压好象病人腹胀很快就可缓解．那么如何去判断肠道究竟通了没有．这时的手术适应症如何确定，请指教

l**m

是没见过肠坏死的吧,可怕...

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-8-7 20:49 编辑 ]

z****y

我认为肠梗阻保守治疗判断肠道究竟通了没有,主要是看腹透有无液平,其次看排气功能是否恢复,再就要看症状有无缓解!
排气功能是胃肠蠕动的表现，
手术治疗适应症：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。
在采用非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化，以免丧失手术时机而影响预后。

h***a

值得大家好好讨论一下啊！亦比较困惑啊！

h****w

肠梗阻的原因和类型多种多样，大多数需手术治疗，手术指征应结合具体情况来定，大致有以下几种情况：
1.单纯性肠梗阻：非手术治疗可观察24——48小时，如梗阻不能解除应手术治疗，观察期间如出现绞窄性肠梗阻表现应及时手术。
2.绞窄性肠梗阻：非手术治疗观察不宜超过4——6小时，随时做好急诊手术准备，观察期间如病情有好转则可继续观察，否则应立即手术治疗。
3.病程超过6小时，就诊时已有绞窄性肠梗阻表现者急诊手术。
4.幼儿、年老体弱者、孕妇亦应采取积极的措施。
5.原因不明的肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗。
6.麻痹性肠梗阻病因解除后按单纯性肠梗阻处理原则治疗。
        根据我院的经验教训，主张采取比较积极的治疗态度，尽量避免最后被迫切除大段坏死肠管、肠造瘘等情况发生。

a****g

原帖由 hawhaw 于 2006-8-8 13:54 发表
肠梗阻的原因和类型多种多样，大多数需手术治疗，手术指征应结合具体情况来定，大致有以下几种情况：
1.单纯性肠梗阻：非手术治疗可观察24——48小时，如梗阻不能解除应手术治疗，观察期间如出现绞窄性肠梗阻表现 ...

谢谢回答．对肠梗阻，难判断的就是否到绞窄性．若能知道绞窄性，就可决定手术．绞在性指发热，血象高．有腹膜炎症状，腹穿有血或肠内容物．但肠梗阻做腹穿好象不太适当，容易穿到肠里，可能对判断不准．我看了好几个肠梗阻手术的，打开后并无明显的梗阻．而且我也观察过很多有发热，血象高来的．经过胃肠减压很多也都好了．
　　　现在困惑的是．绞在性有好的早期判断方法吗，对保守治疗我也怕，肠坏死不是闹着玩的．另外，发热，血象高我觉得很多单纯性梗阻都可出现，甚至无明显梗阻的也可出现，拿这个判断很不准．

z****y

单纯性肠梗阻时腹壁柔软，按到膨胀肠袢时可有轻压痛，膨胀肠袢内含有气体和液体，量多时可听到振水音。
       绞窄性肠梗阻可有局限性压痛及腹膜**征，有时可触及绞窄的肠袢，叩诊腹部多处呈鼓音，腹腔可有渗液，出现移动性浊音;肠鸣音亢进，量和强度均有增强，尤其在绞痛发作时明显，常可听到气过水声，肠腔高度膨胀时可听到高调肠鸣音。
       化验室检查:单纯性肠梗阻早期变化不明显。晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积都有增高，尿比重也增高，血K + 、Na + 、Cl - 早期看不出变化，以后由于体内自身代谢的调节，脂肪氧化后可产生水以代偿细胞外液的减少，血内各种电解质浓度逐渐降低。有代谢性酸中毒时，则显示出血pH及CO 2 -CP下降。绞窄性肠梗阻时:早期即有白细胞计数增高，中性粒细胞也增多并有核左移现象。
          单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别:两者的鉴别是非常重要的，因为两者在预后和处理方式上有所不同，绞窄性肠梗阻肠管存在着血运障碍，随时有发生坏死和腹膜炎的可能，在治疗上更带有迫切性。但两者的鉴别有时有一定困难，但有以下表现时应考虑有绞窄性肠梗阻的可能:
      （1）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性伴阵发性加重;
      （2）呕吐出现较早且频繁发作;
      （3）早期出现全身性变化，如脉搏增快，体温上升，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向;
     （4）有腹膜**征或有固定局部压痛和反跳痛;
     （5）腹部有局部隆起或可触及孤立胀大的肠袢;
     （6）呕吐物为血性或**排出血性液体;
      （7）腹腔有积液，穿刺为血性液体;
      （8）摄X线 腹部平片显示孤立胀大的肠袢，位置固定不随时间而改变，或肠间隙增宽显示有腹腔积液;
      （9）经积极的非手术治疗而症状无明显改善;
     （10）1h后腹腔内肌酸激酶即开始增高。
       根据症状分析:
（1）病人有腹部手术史且上腹部疼痛较明显，休克症状出现，应高度怀疑有绞窄性肠梗阻的可能，因为上腹部术后一旦出现粘连性肠梗阻，粘连带在上腹部，容易出现高位小肠系膜绞窄，一旦绞窄发生，则可能造成大面积小肠缺血、坏死;如果诊断延误，将造成大面积坏死小肠切除，出现术后短肠综合征。
（2）老年患者出现绞窄性肠梗阻的比例较高，应特别引起注意，如果病人为老年患者又有以上症状，应立即进行剖腹探查。老年绞窄性肠梗阻是老年外科常见的急腹症之一，其临床特点是病情发展快，易发生多器官功能衰竭，即使及时有效的抢救治疗，其病死率仍较高。
      对于肠梗阻病人从临床症状和体征观察中出现已下情况者，极有肠管绞窄的可能:（1）腹痛由原先的阵发性转为持续性伴阵发性加剧，或在原有持续性腹痛基础上出现阵发性加剧;（2）呕吐频繁或胃肠减压不能缓解和减轻症状及体征;（3）出现不对称腹胀;（4）肠型局限或有固定触痛肠袢;（5）出现腹膜炎体征;（6）肠鸣音由高亢转为低调弱音甚至消失;（7）腹穿抽得混浊或血性渗出液（对此点一般不作常规）。
     实验室检查 :单纯性肠梗阻时血常规一般接近正常，当血WBC≥15.0×10 9 /L、中性>0.8时，要考虑肠绞窄可能。
    X线检查:在腹部透视或平片上出现下列情况者，常提示梗阻肠管有绞窄可能:（1）假肿瘤征;（2）小跨度蜷曲肠袢;（3）肠管显著扩大，起病48h后，小肠肠管直径≥6cm，结肠直径≥10cm;（4）扩张的小肠内出现低扁长液平面;（5）孤立肠袢;（6）空回肠位置改变;（7）平行的肠壁阴影。

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2006-8-8 23:09 编辑 ]

h****w

原帖由 akszhangfeng 于 2006-8-8 22:09 发表


谢谢回答．对肠梗阻，难判断的就是否到绞窄性．若能知道绞窄性，就可决定手术．绞在性指发热，血象高．有腹膜炎症状，腹穿有血或肠内容物．但肠梗阻做腹穿好象不太适当，容易穿到肠里，可能对判断不准．我看 ...

讨论很有意义啊，连超斑也参加了。
楼主屡次提到发热和血象高用以判断是否是绞窄性，这只是依据之一，但非常不充分。
肠梗阻是外科常见病，因急性腹痛的原因很多，诊断上容易于其它疾病混淆，而且病程进展快，短期内可以发生严重病理变化，临床上延误诊治而造成严重后果甚至导致病人死亡的事并不少，主要就是对是否出现绞窄性肠梗阻的判断失误所致。
一.绞窄性肠梗阻的临床表现：
1.存在肠梗阻的四个主要症状：痛、呕、胀、闭。
2.发病急剧，腹痛趋于持续加剧及部位固定，可伴有腰背部疼痛。
3.腹膜**征较早出现或腹部可触及压痛包块。
4.全身中毒症状重，脉搏加快，体温上升及白细胞升高。
5.早期出现休克症状。
6.同时伴有消化道出血体征：呕吐及自**排除血性液体，**指诊有帮助。
7.腹穿抽出血性液体（显著肠膨胀者慎行）。
8.有绞窄性疝的存在。
二.腹透、腹平片的特征性表现：
1.孤立的充气肠袢屈曲呈“咖啡豆”形。
2.绞窄的肠袢内充满液体表现为软组织阴影的“假肿瘤”征。
3.小肠全扭转时可见充气的小肠排列异常。
4.局限性肠袢突出，较其他肠袢为大，呈巨大液平面。
5.乙状结肠扭转时巨大胀气的肠袢从盆腔向上延伸到肝脏。
三.化验检查可了解血容量、水电解质平衡紊乱情况，但对判断有否绞窄性肠梗阻帮助不大。
还要根据病人的具体情况综合分析判断，临床观察一定要细致，在判断不很明确时宁可采取积极的手术措施。

d***o

1快速进展的腹痛和腹胀，即使无腹膜炎体征时，2出现腹膜炎症象时，发热，尿量减少，白细胞升高，高淀粉酶血症，代酸时，3：经24至48小时非手术治疗梗阻症状仍未解除，即使无症状的进展或腹膜炎的出现时。 一旦诊断为完全性肠梗阻，不论单纯或绞窄，都应手术，   国外soybel观点

a****g

非常感谢诸位的回复．
　　我说的第一个病人现在想想都后怕，他什么都具备，就是腹部较软，无腹膜炎症，精神尚好，因钱不够没送外科，晚上莫名其妙的出现气喘．发热达４０度．满肺水泡音．腹部依旧软，给速尿，对症后消失．第二天排气．现在想想．支撑我的就是腹部较软．但若有腹膜炎了．也该肠坏死了．
　　再次感谢．呵呵，对肠梗阻我实在欠缺经验，还需努力．

妙****g

学习了。。。。。。

去*天

请教彪哥超斑绞窄性肠梗阻和肠管绞窄有什么区别吗?为什么肠鸣音一个亢进.一个消失.望指点!多谢!
绞窄性肠梗阻可有局限性压痛及腹膜**征，有时可触及绞窄的肠袢，叩诊腹部多处呈鼓音，腹腔可有渗液，出现移动性浊音;肠鸣音亢进，量和强度均有增强，尤其在绞痛发作时明显，常可听到气过水声，肠腔高度膨胀时可听到高调肠鸣音。
对于肠梗阻病人从临床症状和体征观察中出现已下情况者，极有肠管绞窄的可能:（1）腹痛由原先的阵发性转为持续性伴阵发性加剧，或在原有持续性腹痛基础上出现阵发性加剧;（2）呕吐频繁或胃肠减压不能缓解和减轻症状及体征;（3）出现不对称腹胀;（4）肠型局限或有固定触痛肠袢;（5）出现腹膜炎体征;（6）肠鸣音由高亢转为低调弱音甚至消失;（7）腹穿抽得混浊或血性渗出液（对此点一般不作常规）。