[病例讨论]发热伴咽痛3天（上感，淋巴结炎）继续讨论中

别**料

一般资料：姓名：****    性别：男    年龄：12岁      职业：学生   
主    诉：发热伴咽痛3天
现 病 史：患儿近3天来无诱因出现发热伴咽痛，体温最高39度，用退热药可退，但仅可维持6小时左右，自己口服药物和输液治疗无效（用药不详）而***。患儿病来无咳喘，无呼吸困难，无盗汗，无心季，无消瘦，食睡可，二便正常。
既 往 史：否认肝炎结核等传染病史，否认外伤手术史。
过 敏 史：否认食物过敏史，PC和头孢过敏。
家 族 史：否认家族遗传性疾病史。
查    体：T：38.6 ℃    P：100次/分  R：22次/分  BP：100/70mmHg,神清状可，无突眼，眼裂无增宽，口唇无发绀，咽赤，双颌部可及2CM左右淋巴结，无触痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律约100次/分，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音约4～6次/分，四肢温，活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：WBC：13.4×10⒐/L,HB116g/L,NEU﹪:58.3,LYM﹪:41.0;
血清铁：21.0umol/L, Mg:0.64mmol/L, P:1.18mmol/L
肝功、肾正常
Mp-Ab: 1:40（阴性)；
CRP：0.6MG/L
颈部彩超：双侧内见多个淋巴结，左侧大者约：0.7cm×0.4cm,内呈低回声结节，右侧大者约：1.8cm×1.4cm。
ECG：窦性心律102次/分。
治疗经过：入院后考虑：上感，经过用呋西地酸3天后热退，第4天复查WBC：20.4×10⒐/L,HB126g/L,NEU﹪:77.3,LYM﹪:22.0; 患儿无热，无咳嗽。继续用药并加红霉素治疗5天，复查WBC：23.4×10⒐/L,HB116g/L,NEU﹪:78.3,LYM﹪:21.0;
请讨论：
1.诊断及依据
2.鉴别诊断
3.血常规WBC如何解释？
言之有物加分鼓励！

q****n

患儿有发热、咽痛、颈部淋巴结肿大的特点，治疗后出现体温反复、白细胞继续升高。除考虑儿科呼吸系统常见病，例如上感外还需要考虑以下疾病：淋巴瘤、淋巴结结核、血液系统疾病、另外还要考虑有无自身免疫性疾病。需要进行以下检查：外周血细胞涂片或者骨髓穿刺细胞学检查、结核抗体检查或者PPD实验、腹腔脏器彩超、自身抗体检查、胸片。至于白细胞降后复升我不好解释！

j**x

占个位  考虑：传染性单核细胞增多症
依据 发热、咽痛、颈部淋巴结肿大，外周血淋巴细胞增多的特点，
异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体有助于疾病的诊断，诊断以临床症状、典型血象以及阳性嗜异性凝集试验为主要依据。
鉴别诊断  急性淋巴细胞性白血病  急性感染性淋巴细胞增多症   链球菌所致性扁桃体炎
血常规WBC：病初起时白细胞计数可以正常。发病后10～12天白细胞总数常有升高，高者可达（30～60）×109/L，第3周恢复正常；在发病的第1～21天可出现异常淋巴细胞。
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观点1：传染性单核细胞增多症

c***b

同意楼上观点，诊断，**
鉴别：化脓性咽峡炎并淋巴结炎
      支持点：抗生素治疗有效（体温下降）不支持点：CRP不高

a****3

也是感觉**的可能性大。建议筛查EBV。查异淋，中毒颗粒。

h****4

咽炎、淋巴结炎。双重感染，其中一种致病菌对使用抗生素耐药，而患者PC头孢过敏，所用抗生素控制了体温，但是血象还很高。。
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观点2：存在二重感染

邀**松

病例特点：
1 男 12岁 学生
2发烧伴咽喉疼痛10多天 无痛性颈部淋巴结肿大
3 用抗生素热退后血常规 wbc 持续性升高
4血清铁和CRP 基本正常
初步诊断：
发烧待查
传染性单核细胞增多症？
依据：
1 男 12岁 学生
2发烧伴咽喉疼痛10多天 无痛性颈部淋巴结肿大
3血常规 wbc 持续升高 而crp 排除了结缔组织 和细菌感染
鉴别诊断
巨细胞病毒病
咽痛和颈淋巴结肿大较少见，建议查EB病毒抗体，排除
结缔组织病
患者血清铁，CRP 正常 都不支持
血液病
发烧，白细胞高 无痛性淋巴结肿大，这些都支持，但是患者除了白细胞高外其他2系正常，不太支持白血病，那么淋巴瘤似乎也不太支持。建议骨髓检查排除
血常规WBC如何解释：
这个患者是否有了皮质激素，是否糖皮质激素导致都WBC升高？糖皮质激素导致白细胞高都是中性高，这个患者后面的血常规似乎符合这个特点。

别**料

病例特点：
1 男 12岁 学生
2发烧伴咽喉疼痛10多天 无痛性颈部淋巴结肿大
3 用抗生素热退后血常规 wbc 持 ...
邀月听松 发表于 2011-11-19 19:39

                               
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没有用激素

秋*

斗胆试分析：诊断：上感，淋巴结炎。依据：发热咽痛，颈淋巴结肿大。鉴别诊断：传染型单核细胞增多症，顾名思义，他应该以单核细胞增多为主，会有血小板减少，肝脾肿大等。
四次血常规检查，血红蛋白未见明显下降，不考虑有溶血出血。难以解释的是白细胞的变化，外周血的白细胞有一半随血液而循环，而另一半则粘附于血管壁构成的边缘池，白细胞计数时所测得的数目实际上仅为循环池的白细胞数目。是否可以这样理解，该患儿白细胞的增高是因为其边缘池白细胞释放到了循环池而引起的假性白细胞增高？
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观点：边缘池白细胞释放到了循环池而引起的假性白细胞增高

秋*

因为我没在临床，我院似乎也没有呋西地酸这药，刚刚百度了下呋西地酸，像是含有甾体，呋西地酸是否有类糖皮质激素作用，能使白细胞升高呢？

别**料

感谢大家的参与，此患者目前已经出院。
最后诊断：上感，淋巴结炎
依据：不想多说，应该足够了。
治疗经过：
1EBV（-）、PPD（—）.以上用药无效果（WBC仍然不降）我们进行了讨论有二种观点：一、做菌培养；拍片二、选择能更敏感的药物。
2.换磷霉素静点：磷霉素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用。对大肠埃希菌、沙雷菌属、志贺菌  注射用磷霉素钠
属、耶尔森菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、弧菌属和气单胞菌属等革兰阴性菌也具有较强的抗菌活性。
3.X线正常，3天后复查WBC下降到14X109，继续巩固3天复查WBC7.8X109，办理出院。
出院后讨论：
疑问：难道真的是换磷霉素达到了疗效吗？
巧合：电话回报培养阴性
回顾：以发热伴咽痛3天为主诉入院，查体仅咽赤，双颌部可及2CM左右淋巴结，辅助检查：仅WBC增高。入院常规治疗症状已经消失。后仅是WBC持续不降。
综合分析：重点应该WBC数值，研究几张化验单发现入院及后期正常的化验均为静脉血，而持续升高的2张均为末梢血。难道问题出在这吗？看到上面一战友提出边缘池白细胞释放到了循环池而引起的假性白细胞增高，难道是此原因？此我们能力真的不好解释，希望广大战友一起讨论一下。

永***会

借这个宝贵的机会，请教大家：
1.一般细菌感染后白细胞总数几天达高峰？就诊时的白细胞计数不一定是高峰。
2、一般细菌感染经过有效的抗菌素治疗后，临床症状体征有所好转，与白细胞下降的先后关系？
3、曾经***有朋友问过，CRP降低了，白细胞总数还居高不下，两者的先后高低关系？
4、排除感染和治疗效果，孩子对穿刺的极度反应——应激状态会不会导致白细胞的增高？
5、临床症状体征消失，白细胞莫名的增高是否需要继续治疗？

x****9

**，我刚碰到一个

别**料

白细胞有趋化性:能向异物处聚集，并将其吞噬，由于细菌体或死亡的细胞所产生的化学**，诱发白细胞向该处移动。组织发炎时产生一种活性多肽，也是白细胞游动的诱发物质之一。
那么当侵入的细菌杀灭后WBC一定上减少吗？

别**料

借这个宝贵的机会，请教大家：
1.一般细菌感染后白细胞总数几天达高峰？就诊时的白细胞计数不一定是高峰。 ...
永远的体会 发表于 2011-12-5 21:36

                               
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感染患者CRP与WBC的关系要辩证的分析，但总体来说CRP更有意义。
主要是由于：
(1)正常人群中由于WBC的生理变化，特别是年幼儿童的白细胞数变化大，有患儿WBC＞10.0×109/L，而CRP阴性(＜8mg/L)，属健康范围。
(2)有些患儿原本白细胞基数低，平时(4.0～5.0)×109/L，感染时上升到10.0×109/L，尚属正常范围，而CRP却升高超出正常范围(阳性)，可有助于诊断。
(3)婴儿对疾病的反应能力差，感染后白细胞总数不能相应增高，而CRP却超出正常范围呈阳性，也协助临床诊断。
CRP作为细菌感染性指标与WBC计数相比，CRP对诊断更加敏感，主要有以下几点：
(1)感染时反速度：WBC升高较慢，治疗后变化缓慢；而CRP变化较快，几小时可见升高，随着治愈，1周内恢复正常。
(2)影响因素：WBC易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗等因素的影响；而CRP不受生理、免疫状态、药物治疗等影响。
(3)相关疾病的活动性：WBC量的变化不能反应疾病的活动性；而CRP量的动态变化能反应疾病的活动性。

永***会

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    想起刚开展CRP时，授课老师的风格——CRP真好！哈哈，感谢回复！