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本帖最后由 邓州韩医生 于 2014-7-9 15:09 编辑
张男 2岁 体重14KG
主诉:流涕两天,发热三小时
病史:患儿两天因夜间受凉,于次日出现流涕,打喷嚏等症状,家长给予小儿感冒颗粒,效果不佳,于今10点左右开始体温37.5
即往患儿体健,甚少发病,出生以来一至居住本地,父母均健。
体格检查:体温37.5、脉搏105、呼吸28、
发育正常,营养中等 。头部及身体其他部位皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,无肝脏、蜘蛛痣,各浅表淋巴结未触及肿大;
头颅无畸形,双侧颞部无压痛,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳鼻无畸形,外耳道无流液,口唇无紫
绀,咽红充血,咽峡肿大,鼻涕多伴清黄。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大;胸无扁平,双侧触觉语颤均等;胸部听诊无异常,
心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心律105次/分,律齐,未及瓣膜杂音,无心包摩擦音;
腹部胀无膨胀,腹股沟区无压痛,肝脾未触及肿大。查双肾区无压痛,无叩击痛;
脊柱生理弯曲存在,颈椎及胸椎棘突无明显压痛。四肢肌力肌张力正常,
辅助检查:WBC 10.3 中性56%
初步诊断: 上呼吸道感染
处理措施:
(1)治疗: 奥先 1代 一日两次
奥特斯 半代 一日三次
首儿小儿咽扁颗粒 1/2代 一日三次
4MG扑尔敏片 1/3片
发热用 布洛芬0.03
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