[病例讨论2]咽痛3周，发热伴出血倾向1周(急性早幼粒细胞白血病 )

别**料

一般资料：男性，12岁，
主诉：咽痛3周，发热伴出血倾向1周。
现病史：3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。
既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心律88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿啰音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
讨论：
1.诊断及依据
2.进一步检查
3.鉴别诊断及依据
4.治疗
请加密500讨论

秋*

这是血液病，不懂，感觉像是再障。

永***会

感谢斑竹为我们提供这么多少见病例，学习一下：

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1.诊断及依据：急性粒细胞性白血病（M3），依据：有贫血、感染、出血、浸润，外周血有幼稚粒细胞、血小板减少和贫血，骨髓增生活跃，有早幼粒细胞、巨核细胞少见，3P试验阳性等。
2.进一步检查：细胞免疫学检查、细胞遗传学检查。
3.鉴别诊断及依据：A；再障，临床有贫血感染出血等表现，但少见浸润，骨髓象为增生低下，三系均少。B：特发性血小板减少症：有出血和血小板减少，但除非有急性大量出血，不会有其它两系的减少，骨髓象无幼稚粒细胞而以巨核细胞成熟障碍为主。
4.治疗：维A酸、亚***、蒽环类化疗。

l****8

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像是白血病  急粒？

c**6

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hide500急性白血病
诊断依据:1发热伴出血倾向1周
         2皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨压痛
         3Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性
进一步做分型
应该与再障,类白血病反应鉴别

追**人

一般资料：男性，12岁，
主诉：咽痛3周，发热伴出血倾向1周。
现病史：3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。
既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心律88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿啰音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
讨论：

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1.诊断：急性早幼粒细胞白血病
及依据：出血，凝血障碍，外周血三系减少出现幼稚细胞，骨髓：骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。

2.进一步检查：
有无其他并发症

3.鉴别诊断及依据
其他血液病，化验可以鉴别

4.治疗
抗生素控制感染，预防及治疗出血，进行化疗，骨髓移植

人*世

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一诊断：再障
二依据：临床症状结合辅助检查结果，应用磺胺类药物史
三鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合症，低增生性白血病
四治疗：祛除病因，骨髓移植，免疫抑制剂.

x****4

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a****3

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1.诊断及依据：急性白血病。
男性，12岁，咽痛，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。
皮肤散在出血点和瘀斑，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，胸骨有轻压痛。 化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数。
2.进一步检查：染色体检查，血清尿酸，乳酸脱氢酶
3.鉴别诊断：再障，MDS
4.治疗：1.化疗，2.造血干细胞移植

j****0

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诊断：M3  依据：年龄+血象+骨髓象+症状
检查：血象 骨髓活检
鉴别：急性淋巴细胞白血病    血管性疾病  依据：淋巴细胞不高，
治疗：全反式维甲酸

z****2

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诊断：1.急性早幼粒细胞白血病 2.DIC 3.肺部感染
诊断依据：
1.急性早幼粒细胞白血病：起病急，贫血、发热、出血，皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛，化验全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主，骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。
2.DIC依据：早幼粒细胞白血病易发生DIC；全身多部位出血，化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性。
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿啰音。
鉴别诊断：
1.其他急性白血病 2.其他原因出血
进一步检查：
骨髓细胞免疫学检查、染色体或基因检查、胸片、痰细菌学检查。
治疗原则：
1.维甲酸或亚***治疗。2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。3.对症支持治疗：包括抗生素控制感染。

z****t

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诊断： 再生性障碍贫血：
诊断依据：临床症状——发病急、以感染、发热、贫血、出血为主症；
体征——皮肤出血点和瘀斑、胸骨后压痛、肝脾不肿大、浅表淋巴结不肿大；
实验室检查——血红蛋白、白细胞、血小板减少、凝血时间延长、骨髓增生明显-极度活跃；
进一步检查：出血时间、束臂实验、地贫筛选、血沉
鉴别诊断： 要与急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、地贫相鉴别；
1）急性白血病临床表现相似，以发热、出血、贫血为主。但检查血象一般是白细胞增多，且伴肝脾肿大，这两点可排除急性白血病；
2）血小板减少性紫癜也表现出血，贫血和血小板减少但白细胞、凝血时间是正常的，还此患者白细胞减少和凝血时间延长，即可排除；
3）地贫常有贫血症状和易并发感染，肝脾一般肿大，检查骨髓像以中晚幼粒红系为主，还患者是以早粒为主，无肝脾肿大；
治疗： 1、避免诱发因素，勿用抑制骨髓的药物，不用非甾体类抗炎药；
2、重型病人加强隔离，注意皮肤、口腔、外阴卫生，感染时加强抗炎治疗；血红蛋白<60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考虑输红细胞悬液；有严重出血时输血小板悬液。
3、1） 雄激素：大剂量雄激素可以**骨髓造血，为治疗慢性再障首选药物
2）免疫抑制剂 可能通过细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴细胞抑制骨髓造血的作用及通过免疫**促进生长因子的合成释放，促进造血干细胞增殖。其已成为再障尤其急性再障的主要治疗措施之一。应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。

f****6

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1.诊断及依据：诊断：1.急性粒细胞白血病(M3)2.DIC
                         依据：患儿有出血倾向，有高热、呼吸道感染表现，白细胞总数、血红蛋白、血小板3系下降，查体：骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%＞30% POX强阳性，且存在DIC表现，故首先考虑急性早幼粒细胞白血病。
DIC：患儿全身出血点，有咯血、鼻衄等出血倾向，3P实验阳性，FDP明显升高，故诊断DIC。而DIC是M3的常见并发症，故支持M3诊断。
2.进一步检查：免疫学检查如MPO、CD13、CD33;染色体t(15;17)(q22;q21);基因PML/RARa、RARa/PML;腹部B超了解有无肝脾肿大，可行NAP区别再障。行腰穿了解有无中枢神经系统白血病。
3.鉴别诊断及依据：1.特发性血小板减少性紫癜：患儿血小板减少，全身有出血点，应考虑。但患儿骨髓报告提示巨核细胞减少，不支持。2.再生障碍性贫血：患儿三系下降，骨髓提示巨核细胞明显减少，应考虑，但骨髓原始细胞比例＞30%，故除外。3.骨髓增生异常综合征：患儿三系下降，应警惕，但骨髓未提示异常造血，故除外。
4.治疗：积极肃清感染、纠正贫血、控制出血。尽早进行化疗，因患儿存在DIC，故宜用反式维甲酸或砷剂治疗诱导缓解。

最****人

[

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hide=1000]诊断：急性粒细胞性白血病.依据：1. 男性，12岁，“咽痛3周，发热伴出血倾向1周”入院。2.查体：T37.8℃，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，胸骨有轻压痛，心界不大，心律88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿啰音，腹平软，肝脾未触及。
辅助检查：在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml，3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
2.进一步检查：白血病精确的诊断分型是正确选用化疗方案的前提。目前国际上通用的是细胞形态学,免疫学,细胞遗传学,和分子遗传学分型，即我们常说的MICM分型.
3.鉴别诊断:1)再生障碍性贫血 2)传染性单核细胞增多症
4.治疗:　急性白血病进展快，需进行积极综合性治疗及护理。1) 加强护理 患者应卧床休息，给予营养性食物，但须注意饮食、环境、口腔、皮肤及肛周卫生，有条件时住入无菌性层流病房。2) 加强抗感染及对症处理 如严重贫血进可输血，出血较重可输血和用止血药，有弥漫性血管内凝血时按该症处理等。3) 化学治疗 常用药物包括肾上腺皮质激素、甲氨蝶蛉、6-巯基嘌呤、阿糖胞酐、环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、三尖杉酯碱等；常以联合化疗方法，并分诱导缓解和巩固维持两阶优，从而既控制临床症状，又可防止复发。4) 免疫治疗 在话导缓解后进行，目的是巩固维持缓解。常用卡介苗、白血症性细胞瘤苗及同种异体细胞、转移因子、左旋咪唑等.5) 骨髓移植 有条件可进行骨髓移植，对急非淋效果较好。[。/hide]

t***e

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诊断：急性早幼粒细胞白血病。
依据：男，12岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，胸骨有轻压痛，右下肺可闻及少量湿啰音。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
进一步检查：溶菌酶测定，染色体检查，免疫学检查。菌培养＋药敏。
鉴别诊断：1.骨髓增生异常综合征：骨髓中原始细胞不超过30%，骨髓活检有相对特异性。
2.某些感染引起的白细胞异常：多有明确感染病因，血象中白细胞形态与原始细胞不同，病程短，可自愈。
3.巨细胞性贫血：骨髓中原始细胞不明显增多，巨幼红细胞大小一致，核形规则，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆，PAS反应常为阴性。
4.再生障碍性贫血：外周血全血细胞减少，骨髓检查有相对特异性。
5.急性粒细胞缺乏症恢复期：多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。
治疗：1.防止感染，纠正贫血，控制出血，防止高尿酸血症。2.化疗：可以用DA或HA方案。首选维A酸或砷剂治疗。
3.造血干细胞移植。

别**料

诊断
1.急性早幼粒细胞白血病
2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）
3.右肺感染。 ]
诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性。
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿啰音。
进一步检查 1.骨髓细胞免疫学检查。
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查。
3.X线胸片+痰细菌学检查。
鉴别诊断 1.其他急性白血病。
2.其他原因出血。
治疗原则 1.维甲酸或亚***治疗。
2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。 [/hide]

t***e

怎么没加分？