偶见一病例，与大家分享。

余*笨

患者，男性，18岁，因多尿、烦渴、嗜睡由父母送医。家属称患者在几天前的一个高温
日中大部分时间在户外活动，回来后自感炎热、眩晕以及虚弱。两天前出现烦渴，固体食物摄入量减少前天夜里曾多次起床排尿。追问病史，家属称患者曾呕吐两
次，呕吐物中无血液和胆汁。家属否认其有发热、腹泻及其他症状。既往体健。

查体：BP 114/75 mmHg，P 140次/分，R 36次/分，T
37.6℃，一般状况：病态肥胖，嗜睡但能唤醒，呼之能睁眼，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动自如，黏膜干燥，口咽无分泌物，双侧鼓膜正常，颈软。腹部肥胖，
无膨隆，触软，有弥散性压痛，无腹膜**征。能正确遵医嘱活动，但目光凝视在静脉输液器上不移开，对人物和地点定向力尚可，但不能区分时间和所处位置。其
余检查无异常。

辅助检查：HB 17g/dL，WBC 9.7×109/L，PLT 262×109/L。血生化：Na+ 135 mmol/L，K+ 5.9 mmol/L，HCO3-
26 mmol/L，BUN 21 mg/dl，肌酐 1.7 mg/dl，Glu 1813 mg/dl，酮体＜1:2。动脉血气分析：pH
7.31，PCO2 58 mmHg，PO2 369 mmHg，BE -5，血浆渗透压 409 mOsm/L。尿常规：比重 1.037，pH
5.5，尿糖＞1000mg/L，酮体、硝酸盐、WBC均阴性。

根据上述病例，患者最可能的诊断是？

        　　A、酮症酸中毒

        　　B、高渗性糖尿病综合征

        　　C、糖尿病乳酸性酸中毒


分析：
18岁的胖小哥，这血糖也是爆表了（1813mg/dl≈100mmol/L），虽然有浓缩的原因，但也毫无疑问的糖尿病。问题就是这是哪种糖尿病的代谢紊乱？这3个选项是最容易想到的。

酮症酸中毒（DKA）？DKA最重要的特点就是烂苹果味的呼气和尿酮体阳性，可是小哥虽然酮体比值较低（Acac/β-HB正常值为1:2），反应β-羟丁酸浓度较高，但他的尿酮体却是阴性，因而可排除DKA。

糖尿病乳酸性中毒？看上去也是比较像的，虽然没有血乳酸和阴离子间隙的报告，但代谢性酸中毒+DM患者本来乳酸代谢就有缺陷，而且尿酮体阴性。不过似乎有哪里不对？HCO3-为26mmol/L,也太正常了吧？

高渗性糖尿病综合征（HHS）是3个答案中唯一幸存的。HHS的诱因是引起血糖升高和脱
水的因素，在本病例中是脱水。而且HHS的最初表现是多饮多尿，多食不明显甚至食欲减退，随后渐渐出现脱水和神经精神症状。而且HHS最具特征性的就是血
浆渗透压升高，409 mOsm/L，远远大于300 mOsm/L。

即使我不给大家这个数值，血浆渗透压也可以知道：血浆渗透压=2×（Na++K+）+BG（mmol/L）+BUN（mmol/L）=2×（135+5.9）+1813÷18+21÷2.8=389.2 mOsm/L＞300 mOsm/L。就算检验方法产生的误差其实也足以证明是HHS。

旧**迹

挺典型的病例资料，感觉临床高渗昏迷的不多，还是酮症比较常见，谢谢分享。

c****i

谢谢斑竹分享，拜读了。。。

c****1

{MOD}，这病例真的不多

医**情

谢谢斑竹分享，拜读了。。。

l***1

{MOD}，学习了。

y***l

挺典型的病例资料，感觉临床高渗昏迷的不多，还是酮症比较常见，谢谢分享。

雪**光

{MOD}！

h****z

谢谢挺典型的病例资料，感觉临床高渗昏迷的不多

w****0

学习了，少见
感谢楼主分享

康**客

学习了，少见
感谢楼主分享

铁**龙

学习了，谢谢楼主分享

m****n

其实患者有高温环境活动史，加上具有糖尿病史的话，首先应该考虑高渗状态的

贝**利

学习了！{MOD}！！！

X****1

谢谢，DKA很常见，但是HHS真的很少见，{MOD}。