一例急性肺水肿的抢救过程

落***1

2012/09/14   凌晨4点12分
患者为男性  68岁 于凌晨3点半左右睡梦中突然惊醒坐起，呼吸困难，极度不安伴频繁咳嗽，并咳出粉红色泡沫痰，继而昏厥。（其老伴叙述）

体格检查：体温38.2℃，脉搏117次/min，呼吸36次/min，血压150/94mmHg  咽部（-） 扁桃体（-）
发育正常，营养中等，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，呼吸窘迫，端坐呼吸，意识模糊，皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝脏。全身浅表淋巴结未触及。
由于患者无法平卧，其他未查。
肺部听诊：左侧呼吸音减弱，满肺哮鸣音，双肺底湿啰音
心脏：心律120次/min、心尖可闻及奔马律

考虑：
1.急性左心功能不全（急性肺水肿）
2.左肺内感染（大叶性肺炎？）
处置：
病危通知，建议患者立即转诊！
但家属央求我给治疗，原因有3个：1.无儿无女 2.婆婆也有毛病（肝癌术后），3.家里也没什么钱了。
没办法，我拿出病危通知书让婆婆签了字，开始治疗。
医生，尤其是一名社区医生，有时候真的是没办法。

使病人取半卧位，两腿下垂。
1.酒精湿化鼻导管给氧  没办法，就这个设备了。
2.建立静脉通路
3.西地兰0.8mg+5%葡萄糖20ml   静注（15分钟内注完）   
附：无反应  个人认为，在肺水肿的时候用5%葡萄糖配药推注，效果高于25%的。
4.速尿40mg+5%葡萄糖20ml        静注                    
附：患者清醒，但呼吸依旧急促     
5.氨茶碱0.25+5%葡萄糖40ml     静注（15分钟内注完）   
附：氨茶碱推注完毕后，患者呼吸减至22次/min  肺部哮鸣音消失
6.**10mg                         静注
7.10%葡萄糖250ml+硝普钠25mg  静滴（给药速度为125ug/分）
附滴注1/3左右时开始排尿，大约600ml，滴注至2/3时
除口唇微微紫绀外，其他症状基本缓解，可以平卧。
8.头孢吡肟2.0+5%葡萄糖50ml    静滴

后续将继续给予生命体征监控及系统的抗炎治疗。

最后情况：体温37.5℃，脉搏 88次/min，呼吸次20/min，血压117/75mmHg
肺部哮鸣音消失，左侧呼吸音减弱，心脏奔马律消失，心律90次/min  

至此病人稳定，脱离危险，病情跟踪中.....

j****8

艺高人胆大，

七****5

佩服!想你致敬

想**拟

佩服，与君相比相形见绌，楼主基本功扎实，深得民心！

山**夫

硝普钠这药我只用几次，总感觉剂量使用不好办，很困惑，虽然私人诊所使用不多，但也要有所准备，特别是像你这样出诊的，没有输液泵情况下使用起来我总感觉不对劲。楼主能否赐教一二？
10%葡萄糖250ml+硝普钠25mg  静滴（给药速度为125ug/分）
按这样速度的话，一分钟多少滴合适？

H***P

楼主的处理在基层已是无话可说的了，值得佩服！给您送花！
但有两点尚不敢确定，望指点！
1、患者病重或病危时您的您的知情通知书让婆婆签了字，在法律上是否有效？
2、您在凌晨给患者做了头孢吡肟的皮试吗？因为是在非日光下，万一发生**该皮试是否是有效的？

落***1

硝普钠这药我只用几次，总感觉剂量使用不好办，很困惑，虽然私人诊所使用不多，但也要有所准备，特别是像你这样出诊的，没有输液泵情况下使用起来我总感觉不对劲。楼主能否赐教一二？
10%葡萄糖250ml+硝普钠25mg  静滴（给药速度为125ug/分）
按这样速度的话，一分钟多少滴合适？
山野医夫 发表于 2012-9-14 15:33

                               
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   这个不需要输液泵的，一分钟大约25滴即可达到≈125ug/分的效果

落***1

楼主的处理在基层已是无话可说的了，值得佩服！给您送花！
但有两点尚不敢确定，望指点！
1、患者病重或病危时您的您的知情通知书让婆婆签了字，在法律上是否有效？
2、您在凌晨给患者做了头孢吡肟的皮试吗？因为是在非日光下，万一发生**该皮试是否是有效的？
HJWHP 发表于 2012-9-14 16:02

                               
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    1.这个有效的，每次急救时我同时开启录像的。
    2.头孢吡肟不需要做皮试的，这个药典上及说明书都没有规定的。
头孢类过敏的有几种原因，1.患者体质问题. 2.药品质量问题

药典规定：
头孢吡肟

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【禁忌】本品禁用于对头孢吡肟或L-精氨酸，头孢菌素类药物，青霉素或其他β-内酰胺类抗菌素有即刻过敏反应的病人。
【注意事项】使用本品前，应该确定患者是否有头孢吡肟、其他头孢菌素类药物，青霉素或其他β-内酰胺类抗菌素过敏史。对于任何有过敏，特别是药物过敏史的患者应谨慎。

本患者用过青霉素，也用过头孢类的，没有其他过敏史，毋须皮试！这些年就是这样，

y****0

回复 8# 落魄医生1 楼主思路清晰，诊断治疗有条不紊，药品齐全，佩服。你的录像是用什么设备？

山**夫

回复 7# 落魄医生1


    感谢赐教
看来我以前用大了，大人（我一般60公斤计算）我250ml+50mg，开始5秒钟1滴左右，慢慢加到2秒钟1滴左右

落***1

回复  落魄医生1 楼主思路清晰，诊断治疗有条不紊，药品齐全，佩服。你的录像是用什么设备？
yjb5200120 发表于 2012-9-14 18:21

                               
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    佳能 LEGRIA HF R306

落***1

回复  落魄医生1


    感谢赐教
看来我以前用大了，大人（我一般60公斤计算）我250ml+50mg，开始5秒钟1滴左右，慢慢加到2秒钟1滴左右
山野医夫 发表于 2012-9-14 18:25

                               
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    50mg量也不大，可以用到50的，这个滴速可以选择在（12.5~150ug/分）的

绿**涯

回复 11# 落魄医生1


    的确是艺高人胆大！这种疾病的治疗风险太大！还要录像？好累！另外，感觉您的静推速度太快了点，我至少要20分钟以上。硝普钠很对症，我在家里不敢用。

h****0

佩服，真是艺高，我同样是在社区，可我没这个本事，使用药物有条不紊，学习了！！
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此消息发自android版爱爱医

山**夫

在医院实习的时候，一住院老年患者一天下午出现高血压危象，开始是我的老师用硝普钠，最多也就10分钟，血压降迅速下来了，停了硝普钠，过了不到10分钟，突然患者坐起来，大汗淋漓，只喘气，测血压急剧上升，血压计没法测，眼看患者快支撑不住了，老师急忙电话老主任，只见老师电话没挂就看急忙又换上硝普钠，一会又降了。老主任就住在医院里，火急赶来，了解一下情况，说：不要慌，没关系，说是停早了，反跳现象。事后才知道电话里老主任叫继续硝普钠
吓得我够呛！

伤**林

佩服楼主，诊断正确，处理得体，在基层能做到这样，真是不易 ，不过我怕怕，在基层不敢这样做。

w****6

谢谢楼主分享学习了！

g****o

社区卫生站输硝普钠佩服！不知道楼主输的时候避光没有
西地兰量过大。
速尿静推不需要稀释，量也偏大。
氨茶碱没必要搞这么快，缓慢持续是正道。
抢救很到位，值得学习。

乌*

楼主的处理令人佩服！但我想楼主的胆量可能是“无儿无女”这四个字给的吧！
     如今这样的执业环境，也只有这样的病人才敢治疗。
    根据楼主的描述，这个患者诊断急性肺水肿无疑。这种半夜无故突发急性肺水肿，原有器质性心肺疾病突发左心衰无疑。这种情况在大医院抢救的成功率都不高。楼主应改名幸运医生！

H****U

楼主艺高人胆大，佩服，请教用西地兰为何用5%GS而不用25%GS或50%GS，效果有何明显区别，望赐教

y****0

回复 11# 落魄医生1
很方便的东东，可惜！

落***1

社区卫生站输硝普钠佩服！不知道楼主输的时候避光没有
西地兰量过大。
速尿静推不需要稀释，量也偏大。
氨茶碱没必要搞这么快，缓慢持续是正道。
抢救很到位，值得学习。
guodongyao 发表于 2012-9-14 20:32

                               
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   硝普钠必须避光这个是常识，黑色方便袋加罩输液瓶，输液器也是避光的。

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西地兰用量我是根据情况用的，虽然最新版药典说，第一次可以给予1支半，但是后续还要继续给予，总量需要达到2支半~4支，
对于肺水肿，需要的就是尽快解决问题，否则易有危险。西地兰给药不足，更会中毒！

严格来说，静注药物时尽量稀释。速尿+5%葡萄糖 可以加快利水作用。速尿为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，
而不宜用葡萄糖注射液稀释。对于肺水肿而言，本身就是严格限制钠的摄入，所以我选择用5%的葡萄糖稀释。我一直在这样用，不产生浑浊及沉淀，我一般5分钟
之内就注完毕。
急性肺水肿需要争分夺秒，所以在允许的时间内尽快给予达到最大效果（包括氨茶碱、西地兰及硝普钠等）。

多谢讨论

落***1

楼主的处理令人佩服！但我想楼主的胆量可能是“无儿无女”这四个字给的吧！
     如今这样的执业环境，也只有这样的病人才敢治疗。
    根据楼主的描述，这个患者诊断急性肺水肿无疑。这种半夜无故突发急性肺水肿，原有器质性心肺疾病突发左心衰无疑。这种情况在大医院抢救的成功率都不高。楼主应改名幸运医生！
乌儿 发表于 2012-9-14 20:43

                               
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此例肺水肿是由肺炎引起的，原因就是肺部感染后肺泡壁通透性增加，导致肺水肿的发生。
以前在医院时，比这样严重的多的都抢救过来了，如果此时有一支**，效果会更好的......
医生是不能存在侥幸心理的，不敢称幸运医生，以前在医院时我就是循环呼吸内科的，这个是小菜了...

落***1

楼主艺高人胆大，佩服，请教用西地兰为何用5%GS而不用25%GS或50%GS，效果有何明显区别，望赐教
HOUXIANGRU 发表于 2012-9-14 22:52

                               
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]5%葡萄糖和人体血液是等渗的，个人认为用25%及50%的这些可以加快组织脱水，但是有反弹的现象，还有高渗可以引起反应性低血糖......
这些都是个人猜测，也是习惯，用了十几年了，还有现在药典已经规定用5%的稀释了。

落***1

回复  落魄医生1
很方便的东东，可惜！
yjb5200120 发表于 2012-9-14 23:17

                               
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    版主可惜什么？

落***1

回复  落魄医生1


    的确是艺高人胆大！这种疾病的治疗风险太大！还要录像？好累！另外，感觉您的静推速度太快了点，我至少要20分钟以上。硝普钠很对症，我在家里不敢用。
绿漫天涯 发表于 2012-9-14 18:46

                               
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    录像就是开始交代病情时，下达病危通知单家属签字时，必须全程录制的，等抢救的时候就放在一边了，随它自己录制了。
肺水肿必须快.....

落***1

在医院实习的时候，一住院老年患者一天下午出现高血压危象，开始是我的老师用硝普钠，最多也就10分钟，血压降迅速下来了，停了硝普钠，过了不到10分钟，突然患者坐起来，大汗淋漓，只喘气，测血压急剧上升，血压计没法测，眼看患者快支撑不住了，老师急忙电话老主任，只见老师电话没挂就看急忙又换上硝普钠，一会又降了。老主任就住在医院里，火急赶来，了解一下情况，说：不要慌，没关系，说是停早了，反跳现象。事后才知道电话里老主任叫继续硝普钠
吓得我够呛！
山野医夫 发表于 2012-9-14 19:22

                               
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    硝普钠是需要持续静滴的，可以调整速度来控制血压。

冷*

同意十八楼的分析。西地兰用量过猛，后续的余地过小，退路快给断了。
高渗糖的问题，个人感觉，早期增加了血容量，抵消了它的正面效应，一段时间后，脱水利尿及能量{MOD}上来了，作用才显现出来。
大叶性肺炎的诊断有待商榷，毕竟无咳痰史。

s****e

社区医生能做到这样很胆大了
不知道楼主开通几条静脉通道，你这样一隔一个药物缓慢静推的话很耗时，不知道你用上硝普钠时已经治疗多长时间，你们的抗生素管理还是很松的哦，四代头孢也能用上，急性心衰的都是大汗淋漓，全身湿冷，反而这患者是发热的，少见。

g****o

西地兰用量我是根据情况用的，虽然最新版药典说，第一次可以给予1支半，但是后续还要继续给予，总量需要达到2支半~4支，
对于肺水肿，需要的就是尽快解决问题，否则易有危险。西地兰给药不足，更会中毒！

严格来说，静注药物时尽量稀释。速尿+5%葡萄糖 可以加快利水作用。速尿为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，
而不宜用葡萄糖注射液稀释。对于肺水肿而言，本身就是严格限制钠的摄入，所以我选择用5%的葡萄糖稀释。我一直在这样用，不产生浑浊及沉淀，我一般5分钟
之内就注完毕。
急性肺水肿需要争分夺秒，所以在允许的时间内尽快给予达到最大效果（包括氨茶碱、西地兰及硝普钠等）。

多谢讨论
落魄医生1 发表于 2012-9-15 08:24

                               
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楼主谬论在哪里学的？可不可以解释下机理呢？我也学习下