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[病案讨论] 该例发热待查初次接诊考虑什么诊断?

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发表于 2014-2-12 14:56 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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患者,男,71岁,既往体健。无基础疾病病史。无外地旅居史,无疫水接触史。急性起病。
发热畏寒、寒战,伴恶心、呕吐数次,进食后呕吐,为胃内容物,非咖啡样液。伴全身乏力、精神萎靡、肌肉酸痛,以腓肠肌明显。无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛。无黄疸。无皮疹。无关节疼痛。无头痛。查体:血压145/85mmHg,脉搏65次/分,体温37.4度。急性病容,精神软。浅表淋巴结无肿大,皮肤巩膜无黄染,全身皮肤未见皮疹。扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及病理杂音。腹部软,无压痛及反跳痛。肝肾区无叩痛。莫氏征阴性。双下肢无水肿。
辅助检查:10.23肾功能电解质:血尿素氮9.0mmol/L,肌酐86umol/L,钾3.28mmol/L,钠128.4mmol/L,氯98mmol/L,磷酸肌酸激酶588mmol/L;血常规:血红蛋白119,白细胞7.9*10^9,中性粒细胞百分比84%,嗜酸性粒细胞百分比0%,中性粒细胞绝对值7,87.9*10^9,嗜酸性粒细胞绝对值0.07.9*10^9,血小板1197.9*10^9,血CRP>200;胸部CT:平扫未见异常。
发热门诊拟“发热待查:感染性发热”,给予来立信针0.5 qd,丁胺卡那针0.4qd联合抗感染,及补液支持治疗3天,患者体温有所下降,但仍有乏力纳差不适。为求进一步治疗,收入院。、
入院后急诊查血培养,血肾功能电解质:尿素氮14.0mmol/L,肌酐256mmol/L,钾3.0mmol/L,钠128mmol/L
入院诊断:1、发热待查:伤寒?败血症?急性胃炎?2、电解质紊乱:低钾血症,低钠血症 3、急性肾功能不全
进一步查三大常规、大生化CRP、血沉、凝血功能及DII聚体、肥达试验、腹部B超、心电图等辅助检查。
给予头孢曲松针2.0 qd,来立信针0.5qd继续抗感染,奥西康针护胃,补液支持,补钾、补钠纠正电解质紊乱等治疗。
问题:该患者初诊接诊时诊断考虑什么?进一步还需完善那些辅助检查以进一步明确病因,治疗措施上需要如何更改?
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