【迎新年病例讨论】心跳、呼吸骤停复苏成功 1例

新***刚

                      心跳、呼吸骤停复苏成功 1例
浙江省中山医院作者：杨炜姚宇玫：
      一般情况：患者、男性、67岁、
       主诉：突发抽搐、呼之不应1小时于2011年9月22日20时20分入院
       现病史：患者1小时前在我院急诊科输液室陪同家属输液时无明显诱因突然出现四肢抽搐、伴意识不清，呼之不应，颜面及四肢末端发绀，无口吐白沫，约半分钟后，急诊科医生赶到现场，查体：意识丧失，大动脉搏动消失，立即进行胸外心脏按压、电除颤、肾上腺素针静推、气管插管后呼吸机辅助通气、碳酸氢钠针纠酸等心肺复苏措施,抢救约12分钟，患者自主心律恢复，心律在50次/分，血压82/56mmHg左右，查心电图（图1）示房颤心律，Ⅲ、aVR导联ST段呈弓背向上抬高约0.15～0.30mV,Ⅰ、aVL、V2～6导联ST段呈下斜型压低0.20～0.70mV；20分钟后再次查心电图（图2）示房颤心律，Ⅲ、aVR导联ST段呈弓背向上抬高约0.20mV,Ⅰ、aVL、V2～6导联ST段呈水平型压低0.10～0.50mV。心肌酶谱示谷草转氨酶43U/L，磷酸肌酸激酶351U/L，同工酶22U/L，乳酸脱氢酶216 U/L，血气分析示PH值7.2，氧分压75mmHg，二氧化碳分压43mmHg，凝血功能是正常范围。心肺复苏成功后患者四肢偶有抽搐，意识未完全恢复，颜面及四肢末端仍发绀，为进一步诊治收住本院ICU。
     既往史：患者既往有“原发性高血压”病史10余年，血压最高达189/100mmHg，平时服用“拜新同30mg qd、海捷亚50mgqd”降压治疗，“拜阿司匹林0.1 qd”抗血小板聚集治疗。患者否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、心脏病、肾脏病史，否认药物、食物过敏史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，预防接种史随社会。
     个人史：患者出生并生长于杭州，退休工人，初中学历，否认疫水疫源接触史，否认吸烟、饮酒等嗜好，否认长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。
     婚姻史：适龄结婚，配偶体健，育有2子，体健。
     家族史：父亲已故，自然死亡，母亲有高血压病史，否认其他二系三代遗传病及传染病史。
     体格检查：T35.6℃，P55次/分R14次/分BP115/81mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔直径2mm，直接对光反射和间接对光反射均存在，角膜反射存在，睫毛反射消失，颈软，颈静脉无怒张，口唇及肢端无发绀，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心浊音界向左下扩大，心律60次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力降低，肌力检查不能配合，双侧巴氏征阴性。
     辅助检查：心超示各房室大小及大血管内径测值均在正常范围，室间隔稍厚，厚度约1.2cm，左室后壁厚度正常，左室室壁未见阶段性运动异常，心包腔内未见明显液性暗区，左室收缩功能指标EF约69％，主动脉硬化、主动脉瓣退变伴轻度返流，肺动脉血流速度偏快，房颤；腹部彩超示脂肪肝，肝多发囊肿；床边胸片示主动脉硬化，心影增大，左侧胸腔积液待排除；2011年9月22日20时30分心肌酶谱示谷草转氨酶109U/L,乳酸脱氢酶278U/L，磷酸肌酸激酶433U/L，同工酶20U/L；电解质示钾离子3.1mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.44mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.15mmol/L；2011年9月23日01时35分查心电图（图3）示窦性心律，下壁导联异常Q波，Ⅰ、aVL、V5,6导联ST段呈水平型压低约0.05～0.10mV。
    临床诊断：1.心脏骤停心肺复苏术后 急性冠脉综合征?心律失常阵发性房颤2.原发性高血压3级
    诊疗过程入院后予持续呼吸机辅助通气，冰帽亚低温治疗，甘露醇针脱水降颅压，伊诺肝素针抗凝，奥美拉唑针制酸，纳洛酮针醒脑，哌拉西林舒巴坦针预防感染。患者于2011年9月23日1时30分转为窦性心律，4时05分突然出现颜面发绀，肢体抽搐，心电监护示室速、室颤，血压下降，立即给予胸外心脏按压、电除颤1次后转为窦性心律，血压回升，面色转红润，肢体抽搐停止，2011年9月23日8时45分复查心肌酶谱示谷草转氨酶131U/L，乳酸脱氢酶303U/L，磷酸肌酸激酶913U/L，肌酸激酶同工酶62U/L，肌钙蛋白I阳性。患者于2011年9月23日10时30分再次出现意识丧失，心电监护示室速、室颤，予胸外心脏按压、电除颤2次，可达龙针150mg静推，于10时35分转为窦性心律。
    思考：1.患者心跳呼吸骤停的原因是什么？
          2.该患者进一步的治疗方案是什么？
    讨论：1本例患者为老年男性，既往有高血压病史，无糖尿病及高脂血症病史，否认吸烟史，家族史中无类似病史，查电解质仅提示有低钾血症，冠心病的危险因素中患者有老年、高血压2项。心脏性猝死中约80％由冠心病及其并发症引起[1]。原发性心脏骤停是发生在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起短暂的严重心律失常（特别是心室颤动）所致[2]。该患者肌酸激酶同工酶升高，肌钙蛋白阳性，图1示III、aVR导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅰ、aVL、V2～6导联ST段呈下斜型压低。由于患者在急诊室有过电除颤，而电除颤亦可以引起急性心肌损害，从而导致肌酸激酶同工酶升高，肌钙蛋白阳性以及心电图普遍导联ST段改变，因此心跳、呼吸骤停的原因可能是冠心病：①原发性心跳骤停？②急性心肌梗死？
    2根据2010年新版心肺复苏指南推荐，对于所有怀疑存在冠心病的心搏骤停患者，都应考虑行冠脉介入术。患者于2011年9月23日转至浙一医院行急诊冠脉造影加PCI术，术中见冠状动脉三支病变，右冠状动脉及回旋支病变明显，其中右冠状动脉中段95％狭窄，植入支架1枚，择期处理余病变。术后予拜阿司匹林片、波立维片抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，他汀类稳定内膜斑块，可达龙片抗心律失常治疗，在ICU住院期间仍有2次室颤发作，均除颤成功，2011年9月27日病情稳定后转入心内科病房，2011年9月29日查心超示左心房增大，主动脉瓣退变，部分钙化，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，应该患者经过冠脉支架植入术后，仍反复出现室速、室颤，根据植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证（非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏骤停为IA类推荐）
    3、同时根据2010年新版心肺复苏指南推荐（患者有威胁生命、需要电击的心律失常危险或曾经发生过此类情况，则应植入心脏复律除颤器）。故患者完善各项术前准备后于2011年10月6日行ICD植入术，术后复查动态心电图未见ICD功能异常，无室速、室颤发作。到目前为止患者再未出现晕厥、胸闷、胸痛症状。3.3回顾病史，图1示房颤心律，Ⅲ、aVR导联ST段呈弓背向上抬高约0.15～0.30mV,Ⅰ、aVL、V2～6导联ST段呈下斜型压低0.20～0.70mV， 图3示窦性心律，下壁导联异常Q波，Ⅰ、aVL、V5,6导联ST段呈水平型压低约0.05～0.10mV，说明患者发生了急性下壁心肌梗死，推测急诊电除颤后片刻记录的心电图普遍导联ST段改变系由急性心肌梗死形成。再则，图1示Ⅲ导联ST段抬高大于aVF导联提示合并了右心室心肌梗死,V2导联ST段明显压低提示合并正后壁心肌梗死，aVR导联ST段抬高大于V1导联提示左冠病变，即心电图高度提示冠脉多支病变，冠状动脉造影证实三支病变。
图1

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图2

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图3

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参考文献[1]陆再英，钟南山.内科学:7版.北京：人民卫生出版社，2008：229.[2]陆再英，钟南山.内科学:7版.北京：人民卫生出版社，2008：299～302.[3]郭继鸿.心律失常新进展.北京：中华医学电子音响出版社.2010：228～235.

踏**痕

非常值得学习和借鉴的经验！！！

树*心

觉得自己好渺小  医学沧海一粟

新***刚

回复 3# 树无心

大医精诚，孙思邈说过：世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；
及治病三年，乃知天下无方可用。
故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！　
禁锢在一个狭小的人们都会感到自满，
知耻而后勇、希望你在这里得到更多，学的更出色。

h****3

学无止境，谢谢楼主分享

郝**生

很不错的病例，很值得学习！
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]