黑色素瘤肢体移行转移的外科治疗

别**料

黑色素瘤移行转移是指原发肿瘤与区域淋巴结之间的引流区发生的皮肤或皮下淋巴管的转移。病灶较少并较局限时，局部手术切除仍是该类患者首选的治疗方法，但在多发移行转移或转移灶手术切除可能造成严重功能损害的时候，手术切除有局限性，还应考虑其他的治疗方式。截肢影响患者的生活质量且疗效有限，故不推荐。放疗只在有孤立病灶或无法手术切除的局部融合性病灶时采用，疗效有限且禁忌大范围的放疗。

　　瘤体内注射 瘤体内注射的优势在于局部药物浓度高而全身反应轻、瘤体本身可作为抗原（自体疫苗）**全身免疫效应、对表浅的移行转移灶不仅可直观地评价局部疗效且能通过活检进行标志物的检测。瘤体内注射药物包括BCG、细胞因子等。

　　早期研究显示了瘤体内BCG治疗良好的疗效，约90%的患者治疗后瘤体缩小。但随着BCG应用的开展，其毒性也越来越明显，包括注射部位红斑、硬结合溃疡等的形成、过敏性休克和全身性BCG感染等，限制了BCG的应用。

　　瘤体内细胞因子治疗的局部疗效较高且毒副反应较轻。劳德伊（Radny）等对24例黑色素瘤患者的245个局部转移灶进行白细胞介素-2（IL-2）瘤体内注射，结果显示，91%的转移灶和62.5%的患者获完全缓解（CR）或部分缓解（PR），毒性反应仅为1~2级。其他药物如PV-10、基因载体、过继转移性树突状细胞、Toll样受体激动剂等的研究还在进行中。

　　ECT 电化学疗法（ECT）是将博来霉素或顺铂等化疗药物通过瘤体内或静脉给药，再通过高强度电脉冲来**药物在细胞内的传导。体外研究表明，电击能将博来霉素的局部疗效提高1000倍。研究显示，ECT联合博来霉素或顺铂可获得84.8%的客观缓解率（CR率为73.7%），不同的药物和给药方式间的疗效相似，且没有观察到明显的毒副反应。近期研究显示，ECT可方便地重复进行，且对既往ECT无效的患者，重复ECT仍有可能使其获益。

　　隔离肢体灌注治疗 若移行病灶位于肢体且数目较多时，隔离肢体灌注治疗[包括隔离肢体分离（ILI）和隔离肢体灌注（ILP）]则是首选治疗方式。

　　ILP通过手术分离患肢动静脉，并将之与加热、氧合的体外循环相连接，结扎动静脉后建立隔离的患肢动静脉循环，灌注时间为60~90分钟。ILI则是通过介入方式进行患肢动静脉置管，并将后者与体外加热装置相连，同时在患肢根部放置加压带，建立隔离的动静脉循环，避免氧合作用，导致患者局部低氧和酸性环境，增强化疗药物灌注的疗效，灌注时间为30~40分钟。由于ILI侵袭性较小，操作简便，重复灌注的可行性更大，对老年患者甚至合并远处转移者肢体移行转移的控制效果均较好，且毒副反应更能耐受。两种方式的灌注药物主要是马法兰和放线菌素D。

　　有研究表明，联合肿瘤坏死因子（TNF-α）能通过特异性血管毒性效应、改变肿瘤病理生理特点以增加肿瘤对药物的摄取等机制来提高灌注治疗的效果。研究显示，ILP和ILI治疗分别能获得64%~100%、44%~100%的客观缓解率及25%~90%、23%~44%的CR率。