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患者,女,51岁
主诉:间断右上腹腹胀4年余,四肢皮肤瘙痒十余天
现病史:患者四年前无明显诱因出现右上腹腹胀,饱餐后症状加重,不伴反酸、烧心、腹痛、腹泻等,无恶心呕吐发热等,未引起注意。五月前因上述症状加重,于某医院住院治疗半月(具体不详),效果不佳,出院后围在治疗,十余天前出现四肢皮肤瘙痒,先住院治疗。肝功检查提示:ALT 74U/L,AST 76U/L,GGT 169U/L,病来神志清,精神可,饮食睡眠可,二便正常,体重未见明显减轻。
既往史:患者因长期头痛服用“黛力新、心得安”,效果和。否认“冠心病、高血压、糖尿病”等慢性病史,否认 “肝炎、结核”等传染病史,无手术外伤史,无输血鲜血史,无药物及食物过敏史。
个人史:生长于原籍,无长期外地居住史,无疫区及放射物接触史,无不良嗜好,生活规律。
家族史:父母已故,无家族遗传病及传染病史。
体格检查
T 36.4℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp 140/90mmHg
发育正常,营养中等。神志清、精神可,自主**,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染和出血点,双上肢有散在皮疹,并有明显抓痕,浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,颜面部无水肿,双眼睑无水肿和下垂,巩膜无黄染,结膜无苍白,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻外观正常,副鼻窦区无压痛,口唇红润无紫绀,咽部无充血,双扁桃体无肿大,无异常分泌物。颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,甲状腺未触及肿大,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称,触觉语颤正常,双侧叩诊呈清音;双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,未见肠形及蠕动波,无压痛及反跳痛,墨菲氏征阴性,未扪及包块,肝脾肋缘下未触及,胆囊区无压痛,听诊肠鸣音正常,3——4次/分,无气过水声,无血管杂音。**直肠及外生殖器未检查。脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛与叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无红肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肝功:ALT 74U/L,AST 76U/L,GGT 169U/L
请给出初步诊断?鉴别诊断?进一步检查?和治疗意见
这个病人在多家大医院检查,均没有发现一起转氨酶身高的原发病灶,在某家省级医院诊断自身免疫性肝炎,保肝降酶等输液治疗后基本正常。停药两月后再度复发。后给予五味子,丹参等中药口服,初期效果满意,后来转氨酶突然升高。后患者转北京天坛医院诊治,B超示:脂肪肝。
考虑脂肪肝引起转氨酶升高。治疗药物:五酯胶囊,甘草酸二铵肠溶胶囊,水飞蓟宾葡甲胺片等治疗。半年复查一次肝功。
慢性病需要长期治疗,尤其是某些诊断不明的慢性病,更要和患者和家属解释清楚,一起的病人的配合最重要。
最后诊断:脂肪肝;慢性肝损害;
治疗:五酯胶囊,甘草酸二铵肠溶胶囊,水飞蓟宾葡甲胺片
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