【讨论】护理病历讨论（十四）!!有奖啊！！

锅*菜

患者女，58岁，2001年8月14日以“发热7天，皮疹4天”主诉，诊断为多形红
斑型药疹入院。7天前患者突然出现发热，T 38.5℃，颈部肿块，在当地用青霉素
治疗，体温未降，4天前患者出现皮疹。体检：T 38.3℃，P 100次/min，R 24/mi
n，BP 13/8kPa，全身皮肤遍及直径约0.4～2.0 cm大小的圆形或椭圆形水肿性红斑
，其上可见水疱，胸部及腹部皮疹多融合成片，尚未糜烂，外**可见糜烂，口腔
粘膜多处溃疡。左眼红肿，结膜充血，分泌物较多。入院后安置ICU病室，予抗感
染、抗过敏、支持及预防合并症治疗，口腔用双氧水、金甘2号(主要成分为金霉素
和甘油)涂至破溃处，眼部用泰利必妥眼药水，全身外用烧伤油(主要含大黄、黄柏
等)。住院45天痊愈出院。


提示：入院后的护理诊断应从生理、安全的需要方面考虑，而随着患者的病情趋向稳定，则应从爱与归属及自尊的需要方面提出护理诊断。

:lol::lol::victory::victory:大家加油啊！！好的我会鲜花鼓励的！！积分由斑竹送啦。。。:handshake:P

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-23 06:53 编辑 ]

老*头

欢迎大家积极参与，好的发言鲜花或积分奖励！

建议参与者将答案加密，加密办法：[hide=您要加密的分数（建议50）]您的答案[/hide]

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风**我

1 病人应绝对卧床休息。多喝开水及输液可加速过敏药物的排泄。给予高蛋白、高维生素、高能量、易消化的清淡饮食。进食前为预防疼痛，可外涂1%—2%地卡因液或2%—5%地卡因液。
2.由于药疹及激素等均可致消化道粘膜损害、出血，因此应察看病人大便次数是否正常，有无胃肠道症状，定期作大便隐血试验。观察体温变化，注意是否有呼吸道粘膜脱落所致呼吸道阻塞。观察使用激素后有无血压升高、头痛等不适症状。注意心律，有无心肌受损。皮疹观察。视其有无好转或加重，治疗中有无病情反跳及再次过敏，并注意水、电解质平衡。
3.预防皮肤及肺部继发感染，及时修剪头发、趾甲，每天进行皮肤清洁、消毒。嘱病人不要揉眼睛，以免发生险缘炎等。定期为病人作皮肤、口腔真菌、细菌等化验，并给予对症护理。定时翻身，皮肤受压处用海绵垫或气圈，预防褥疮的发生。嘱病人劳逸结合，禁烟、酒， 会**、脐部及皱褶处，可外用0.1%新洁尔灭溶液消毒，尤其是大、小便前后.
坏死上皮及时清除，翘起皮损可剪除.
4.给予心理护理，注意病人的情绪变化，安慰、鼓励病人，增加病人战胜疾病的信心。禁止使用已明确致敏的药物，慎用可疑的药物。发病期内勿用热水、肥皂洗澡，勿曝晒。

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-28 20:02 编辑 ]

[****]

晚辈来试试!
护理诊断:

皮肤完整性受损,药疹所致皮肤糜烂.
口腔粘膜改变,药疹所致口腔粘膜溃疡.
体液不足的危险,皮肤糜烂渗出,同时因口腔粘膜溃疡所致进食困难,发热,导致体液不足.
有感染的危险,皮肤变态反应使局部防护能力降低,同时皮肤糜烂处失去保护容易感染.
体温过高,感染及变态反应所致.
精力困扰,焦虑,恐惧,全身多处皮肤受损,病情较重,患者担心病情所致.
自尊紊乱,全身皮肤红斑,外**可见糜烂,口腔粘膜多处溃疡,外表不好看,患者自尊心受损.
睡眠状态紊乱,因对病情的焦虑,恐惧所致辞.
营养失调(低于机体需要量),体温过高同时进食困难所致.
有褥疮发生的危险,患者长时间卧床,局部受压血液循环不畅所致.

护理措施:

遵医嘱给予患者口服抗过敏药物,抗生素,补充水和无机盐,维持水电解质和酸碱平衡,加强营养.
口腔用双氧水涂至破溃处,眼部用泰利必妥眼药水,经常冲洗.
皮肤糜烂处可用3%硼酸溶液湿敷.
防止继感染,加强消毒,经常更换被单.
经常为患者翻身,促进血液循环.
创造较好环境,便于患者休息,以保证睡眠质量.
对患者进行心理方面辅导,以减轻患者和焦虑和恐惧.
向患者说明病情,让患者清楚自己对这类药物过敏,以便下次就医时尽量避免发生类似情况.

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-28 20:05 编辑 ]

等**功

呵呵。。我也来试试。。。^_^^_^:P:P

1生理需要：营养失调，低于机体需要量，与体温过高有关。。遵医嘱降温，补充营养物质。止痛等治疗
2安全需要:与患者皮肤破溃，红斑，糜烂，水疱有关。遵医嘱予以消炎，局部换药等治疗多翻身拍被避免褥疮得发生。
3 爱与归属需要：与患者生病后角色变换精神脆弱有关。多关心患者，多沟通，解除心理压力。给予生活上和精神上得关心和照顾。
4自尊需要：与患者胸部腹部及会**破损有关，换药时用屏风遮挡，避免暴露太多。给予其安慰。

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-28 20:08 编辑 ]

等**功

呵呵.....觉得这道病历讨论和别的不太一样。它是从马斯洛提出的人类基本需要角度来诊断和治疗得。。。。马斯洛提出人类基本需要分为5个层次：生理的需要、安全的需要、受与归属的需要、自尊的需要和自我实现的需要。

呵呵。。。建议斑竹给加分哦！！！^_^^_^。。。。

锅*菜

[size=-2]呵呵。。现在麻烦鱼儿斑竹给解密。。鱼儿辛苦了。。有请。。。。。^_^:)^_^。。我会根据答案给大家送鲜花得，:D感谢鱼儿斑竹和大家得支持。。。:handshake 1生理需要方面
    营养失调，低于机体需要量，与口腔疼痛进食少有关，体温高与感染有关，疼
痛与疾病本身有关；睡眠紊乱与疼痛及环境改变有关。
    护理措施：首先须保证充足的营养摄入，根据医嘱每日输入氨基酸500 ml，ATP、CoA加入
10%的葡萄糖中静脉滴注；并鼓励患者进富有营养的流质饮食。观察体温的变化，
每日测体温4次，高热时给予物理降温。为缓解疼痛，教给患者使用分散注意力技
术和采取想象的方法即集中注意力想象一幅画面或一件愉快的事情，从而转移对疼
痛的注意力，收到良好的效果。睡眠障碍为患者提供如下措施：睡前喝一杯温牛奶
，因为患者口腔溃疡疼痛不宜喝热牛奶；听轻音乐；指导患者使用放松技术，如缓
慢的深呼吸、全身肌肉放松等，效果颇好

2  安全需要方面
    恐惧与感到疾病存在危险有关；感染与皮肤完整性受损有关。
    护理措施：安排ICU病室，保持病室清洁干燥，每日空气消毒2次，床上用品及衣服均经高
压消毒灭菌，每日更换1次，保持清洁干燥，全身外涂烧伤油，3次/d，多翻身以防
褥疮发生。注意眼睛、口腔、外**的护理，生理盐水清洗结膜3次/d，之后滴泰
利必妥眼药水；双氧水漱口，3次/d，金甘2号涂至破溃处；会**每日冲洗2次，
外用烧伤油。为尽快消除患者的恐惧感，认真讲解此病的病因、临床表现、治疗、
护理及愈后情况，并以治疗效果好的病人举例；给予言语性及非言语性安慰，做任
何护理操作时态度和蔼，技术娴熟，对病人微小的好转表示认可。这样，患者的恐
惧感很快就消除了。

3  爱与归属需要方面
    潜在情感改变与患病后精神脆弱有关；潜在孤独与ICU病室家属不能陪伴有关
。控制皮肤、口腔及角膜感染，住院期间不发生继发感染。2天内消除患者的恐
惧感，住院期间无心理威胁感。
    护理措施：患者由于病情重，精神较脆弱，亲人不能时时陪伴，孤独感也同时滋生，因此
对爱的需要更多更强烈，入院初每次进病房都发现病人面无表情，与其交流也非常
困难，因此在患者亲属探视时，告知他们病人的心理状态，让他们用语言及非语言
的方式爱抚、安慰及鼓励病人。我们每次进病房都向她问好，询问她自身感觉到的
病情变化，以及身体、心理方面的不适。渐渐的，她开口与我们交谈了，不再感到
孤独。

4  自尊需要方面
    自我形象紊乱与面部皮肤皮疹、脱屑有关。
    护理措施：随着面部皮肤脱屑，患者的自尊心受到一定的伤害。鼓励病人表达内心的感受
，给予正面的引导。向病人讲解药疹所引起的皮肤变化是可以完全恢复的，让病人
观看原来一位表皮松解性药疹女性住院患者入院和出院时的照片，看后增强了病人
治愈的信心

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-2-28 20:04 编辑 ]